Особенности написания истории болезни при заболеваниях ВНЧС
1. Паспортная часть.
- ФИО, дата рождения, профессия, адрес.
2. Жалобы больного.
- Наличие боли: есть, нет, в покое, при движениях нижней челюсти, при жевании, длительном разговоре, травме после нервного перенапряжения, после стоматологического вмешательства; головная боль, головокружение; лицевые боли неврологического характера.
- По времени возникновения боли: после сна, в течение дня, независимо, прослеживается сезонность.
- По локализации: точечные, разлитые, иррадиирующие.
- По характеру - острая, тупая, режущая, ноющая; отраженные рефлекторные боли - в горле, в курковой зоне, в языке.
- Отмечаются ли щелканье, хруст в области сустава, ограничение открывания рта, шумовые симптомы в самом височно-нижнечелюстном суставе, чувство заложенности в ушах, снижение слуха, давность этих симптомов.
3. Анамнез жизни.
- Перенесенные или сопутствующие заболевания (в основном хронические). Инфекционные: эпидемический паротит, гнойный отит, скарлатина, грипп и его осложнения, ангина и ее осложнения, ревматический и ревматоидный полиартрит, подагра, туберкулез и т.д.; онкологические; общесоматические.
- Аллергологический анамнез.
- Наследственная отягощенность.
4. Общий статус.
- Физическое развитие.
- Состояние костно-мышечной системы; желудочно-кишечного тракта; органов дыхания; сердечно-сосудистой системы; нервной системы; эндокринной системы.
5. Развитие настоящего заболевания.
- Указать начало развития патологического процесса, предыдущие лечебные мероприятия - если имели место, то какие: терапевтические, хирургические, ортопедические, их эффективность.
- Имели ли место: вредные привычки, чрезмерное открывание рта, травмы челюстно-лицевой области, сложное удаление жевательных зубов, скрежет зубами, быстрая утомляемость мышц.
6. Данные объективного исследования.
- Внешний осмотр лица в положении центральной окклюзии: контур симметричный, асимметричный, пропорциональный, непропорциональный, без видимых изменений.
- Выражение лица: спокойное, напряженное.
- Носогубные складки: выражены умеренно, сильно.
- Кожные покровы лица и области височно-нижнечелюстного сустава, гиперемия, припухлость. Пальпация лимфатических узлов: поднижне-челюстных, подзатылочных, шейных.
- Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Состояние жевательной и мимической мускулатуры: напряженное, нормальное, вялое, наличие болевых точек.
- Изучение движений нижней челюсти: толчкообразные, зигзагообразные, плавные, прерывистые.
- Наличие смещения нижней челюсти: вправо, влево, отсутствует.
- Исследование амплитуды свободных движений нижней челюсти при открывании рта; степень открывания рта: свободное, ограниченное. Измерение расстояния между режущими краями центральных резцов.
- Высота нижнего отдела лица: уменьшена, сохранена.
- Видимые слизистые: без патологических изменений; указать, какие изменения при их наличии.
- Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта, языка: цвет, влажность, тургор, патологические изменения.
- Наличие пломб, протезов, кариеса, пульпита, периодонтита, подвижности зубов, повышенной стираемости зубов, дефекты зубных протезов.
- Зубной ряд: интактный, дефект зубного ряда. Наличие трем, диастем.
- Указать вид прикуса.
- Окклюзиограмма, исследуются окклюзионные контакты.
- Анализ функциональной окклюзии в индивидуально настроенном ар-тикуляторе с использованием лицевой дуги.
- Определение центрального соотношения челюстей.
- Альвеолярный отросток и альвеолярная часть челюстей. Наличие или отсутствие атрофии или гипертрофии.
- Аускультация области суставов, определяются хруст, крепитация, щелканье.
7. Специальные методы исследования морфологического и функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава.
- Рентгенотомография двух суставов в 2 положениях нижней челюсти: в центральной окклюзии и при максимально открытом рте.
- Компьютерная рентгенотомография.
- Магнитно-резонансная томография: признаки патологии костных элементов, суставного диска, связочного аппарата и жевательных мышц.
- Рентгенокинематография - для регистрации движений головки нижней челюсти при различных состояниях.
- Реоартрография - изучение нарушений гемодинамики в этиологии и патогенезе височно-нижнечелюстного сустава при нарушениях окклюзии.
- Фоноартрография - изучение суставного шума в результате внутрисуставных нарушений (гипермобильность, подвывих, вывих головки нижней челюсти, выпадение диска).
- Графические методы исследования - внутри- и внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяющая оценить симметричность движений головки нижней челюсти, выявить преждевременные окклю-зионные контакты, изменяющие траекторию движений нижней челюсти.
- Бесконтактная регистрация движений нижней челюсти.
8. Диагноз.
- Морфологическая часть диагноза (патология височно-нижнечелюстного сустава).
- Функциональная часть диагноза (потеря жевательной эффективности по Н.И. Агапову, И.М. Оксману, нарушение речи, глотания).
- Нарушение эстетических норм, морфологии и функции челюстно-лицевой области.
- Осложнения.
- Сопутствующая патология, не связанная патогенетически с основным заболеванием.
9. План лечения.
- Комплексное лечение, включающее: этиологическую, сиптоматиче-скую, патогенетическую терапию.
- Санация полости рта, коррекция имеющихся протезов, избирательное пришлифовывание зубов, ортопедическое и ортодонтическое лечение, физиотерапия, рефлексотерапия, миогимнастика.
10. Дневник. Этапы ортопедического лечения по посещениям.
11. Эпикриз.
Возможно заинтересует:
Похожие материалы:
|