Особенности написания истории болезни при заболеваниях ВНЧС

1. Паспортная часть.

- ФИО, дата рождения, профессия, адрес.

2. Жалобы больного.

- Наличие боли: есть, нет, в покое, при движениях нижней челюсти, при жевании, длительном разговоре, травме после нервного перенапряжения, после стоматологического вмешательства; головная боль, головокружение; лицевые боли неврологического характера.

- По времени возникновения боли: после сна, в течение дня, независимо, прослеживается сезонность.

- По локализации: точечные, разлитые, иррадиирующие.

- По характеру - острая, тупая, режущая, ноющая; отраженные рефлекторные боли - в горле, в курковой зоне, в языке.

- Отмечаются ли щелканье, хруст в области сустава, ограничение открывания рта, шумовые симптомы в самом височно-нижнечелюстном суставе, чувство заложенности в ушах, снижение слуха, давность этих симптомов.

3. Анамнез жизни.

- Перенесенные или сопутствующие заболевания (в основном хронические). Инфекционные: эпидемический паротит, гнойный отит, скарлатина, грипп и его осложнения, ангина и ее осложнения, ревматический и ревматоидный полиартрит, подагра, туберкулез и т.д.; онкологические; общесоматические.

- Аллергологический анамнез.

- Наследственная отягощенность.

4. Общий статус.

- Физическое развитие.

- Состояние костно-мышечной системы; желудочно-кишечного тракта; органов дыхания; сердечно-сосудистой системы; нервной системы; эндокринной системы.

5. Развитие настоящего заболевания.

- Указать начало развития патологического процесса, предыдущие лечебные мероприятия - если имели место, то какие: терапевтические, хирургические, ортопедические, их эффективность.

- Имели ли место: вредные привычки, чрезмерное открывание рта, травмы челюстно-лицевой области, сложное удаление жевательных зубов, скрежет зубами, быстрая утомляемость мышц.

6. Данные объективного исследования.

- Внешний осмотр лица в положении центральной окклюзии: контур симметричный, асимметричный, пропорциональный, непропорциональный, без видимых изменений.

- Выражение лица: спокойное, напряженное.

- Носогубные складки: выражены умеренно, сильно.

- Кожные покровы лица и области височно-нижнечелюстного сустава, гиперемия, припухлость. Пальпация лимфатических узлов: поднижне-челюстных, подзатылочных, шейных.

- Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Состояние жевательной и мимической мускулатуры: напряженное, нормальное, вялое, наличие болевых точек.

- Изучение движений нижней челюсти: толчкообразные, зигзагообразные, плавные, прерывистые.

- Наличие смещения нижней челюсти: вправо, влево, отсутствует.

- Исследование амплитуды свободных движений нижней челюсти при открывании рта; степень открывания рта: свободное, ограниченное. Измерение расстояния между режущими краями центральных резцов.

- Высота нижнего отдела лица: уменьшена, сохранена.

- Видимые слизистые: без патологических изменений; указать, какие изменения при их наличии.

- Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта, языка: цвет, влажность, тургор, патологические изменения.

- Наличие пломб, протезов, кариеса, пульпита, периодонтита, подвижности зубов, повышенной стираемости зубов, дефекты зубных протезов.

- Зубной ряд: интактный, дефект зубного ряда. Наличие трем, диастем.

- Указать вид прикуса.

- Окклюзиограмма, исследуются окклюзионные контакты.

- Анализ функциональной окклюзии в индивидуально настроенном ар-тикуляторе с использованием лицевой дуги.

- Определение центрального соотношения челюстей.

- Альвеолярный отросток и альвеолярная часть челюстей. Наличие или отсутствие атрофии или гипертрофии.

- Аускультация области суставов, определяются хруст, крепитация, щелканье.

7. Специальные методы исследования морфологического и функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава.

- Рентгенотомография двух суставов в 2 положениях нижней челюсти: в центральной окклюзии и при максимально открытом рте.

- Компьютерная рентгенотомография.

- Магнитно-резонансная томография: признаки патологии костных элементов, суставного диска, связочного аппарата и жевательных мышц.

- Рентгенокинематография - для регистрации движений головки нижней челюсти при различных состояниях.

- Реоартрография - изучение нарушений гемодинамики в этиологии и патогенезе височно-нижнечелюстного сустава при нарушениях окклюзии.

- Фоноартрография - изучение суставного шума в результате внутрисуставных нарушений (гипермобильность, подвывих, вывих головки нижней челюсти, выпадение диска).

- Графические методы исследования - внутри- и внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяющая оценить симметричность движений головки нижней челюсти, выявить преждевременные окклю-зионные контакты, изменяющие траекторию движений нижней челюсти.

- Бесконтактная регистрация движений нижней челюсти.

8. Диагноз.

- Морфологическая часть диагноза (патология височно-нижнечелюстного сустава).

- Функциональная часть диагноза (потеря жевательной эффективности по Н.И. Агапову, И.М. Оксману, нарушение речи, глотания).

- Нарушение эстетических норм, морфологии и функции челюстно-лицевой области.

- Осложнения.

- Сопутствующая патология, не связанная патогенетически с основным заболеванием.

9. План лечения.

- Комплексное лечение, включающее: этиологическую, сиптоматиче-скую, патогенетическую терапию.

- Санация полости рта, коррекция имеющихся протезов, избирательное пришлифовывание зубов, ортопедическое и ортодонтическое лечение, физиотерапия, рефлексотерапия, миогимнастика.

10. Дневник. Этапы ортопедического лечения по посещениям.

11. Эпикриз.