stomatologiya.png
Строение кламмера

В конструкции бюгельного протеза может быть три, четыре и более кламмеров, составляющих кламмерную систему и обеспечивающих плоскостную фиксацию.

Система кламмеров характеризуется следующими факторами:

• наличием окклюзионных накладок;

• шинирующим эффектом блокирования горизонтальных нагрузок;

• ретенцией.

Благодаря этим факторам зуб может выдерживать вертикальную нагрузку, блокировать горизонтальные силы и противодействовать силам, которые пытаются снять протез с зубов.

Основные элементы опорно-удерживающего кламмера: плечо, тело, отросток кламмера и окклюзионная накладка.

Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба. Его положение определяется клиническим экватором. Телом кламмера называется его неподвижная часть, располагающаяся над клиническим экватором опорного зуба, на контактной стороне. Отросток предназначен для крепления кламмера в каркасе бюгельного протеза. Опорно-удерживающие кламмеры имеют окклюзионную накладку, расположенную на окклюзионной поверхности зуба. С ее помощью жевательное давление передается на опорный зуб.

Опорно-удерживающий кламмер

ОПОРНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Окклюзионная накладка относится к опорным элементам, то есть служит для передачи, главным образом, вертикальных функциональных сил со стороны базисов бюгельных протезов на опорные зубы.

Поскольку вертикальные силы существенно больше горизонтальных, накладки следует считать основной конструктивной частью бюгельных протезов, функционально отличной от кламмеров, хотя в большинстве случаев накладки располагаются на зубах совместно с кламмерами, и такие конструкции принято называть опорно-удерживающими кламмерами.

Иногда все же накладки располагаются отдельно от кламмеров - чаще на смежных зубах. В таких случаях роли опорных зубов разделяются: одни из них сопротивляются вертикальным силам, другие - силам, отрывающим протез от челюсти или смещающим его в горизонтальных направлениях.

Накладки, резко снижая погружение протеза в слизистую оболочку, тем самым исключают компрессию десневого края соответствующих опорных зубов. В дополнение к основной функции накладки и тело кламмеров, конструктивно с ними связанное, предотвращают попадание пищи между опорным зубом и базисом протеза. Одновременно с этим накладки удерживают плечи кламмера от вертикального смещения, благодаря чему обеспечивается ретенционный эффект кламмеров и, следовательно, стабилизация протеза на челюсти.

Окклюзионная накладка не должна препятствовать правильному соотношению зубных рядов. Нередко при благоприятном рисунке межевой линии место для нее отсутствует из-за плотного контакта зубов при центральном соотношении челюстей. Перенесение накладки в другое место влечет за собой в большинстве случаев полный отказ от ранее планируемой конструкции опорно-удерживающего кламмера.

Окклюзионная накладка чаще располагается в естественных ямках и фиссурах жевательной или оральной поверхности зубов. При плотном окклюзионном контакте ложе для нее может быть создано посредством препарирования зуба. В этом случае возможно использование нескольких вариантов.

1. У одних больных может быть достаточно препарирования зуба в пределах эмалевого покрова с последующей тщательной полировкой.

2. У других больных участки размещения окклюзионной накладки могут совпадать с пломбированной жевательной поверхностью, которую легко подготовить в виде ложа для нее.

3. Покрытие зуба искусственной коронкой со специальным ложем для окклюзионной накладки также способствует решению этой проблемы.

При определении места для окклюзионной накладки следует придерживаться определенных правил:

1) жевательная нагрузка по возможности должна быть направлена по вертикальной оси зуба;

2) на резцах и клыках не должно быть окклюзионных накладок на выпуклых поверхностях, т.к. это может привести к смещению зубов в вестибулярном направлении;

3) форма создаваемого углубления должна быть сферической, а дно полости - перпендикулярным к оси зуба. Сферическая форма полости обеспечивает беспрепятственные микро-экскурсии кламмера во время пережевывания пищи и предотвращает расшатывание опорных зубов. При ящикообразной форме полости смещение протеза во время жевания приводит к расшатыванию опорного зуба;

4) ширина накладки должна равняться приблизительно 1/3 ширины зуба (до 3 мм);

5) окклюзионная накладка должна быть достаточно массивной - не менее 1-2 мм толщиной. Тонкая накладка может изогнуться, в области своего окончания приподняться и травмировать слизистую оболочку. В дальнейшем тонкая накладка может сломаться.

Все опорные зубы разделены на две группы соответственно функциональным группам. К I-ой группе отнесены окклюзионные накладки на боковые зубы, ко II-ой - фронтальные накладки.

Окклюзионные накладки делятся на две подгруппы. Первую подгруппу составляют односторонние накладки, вторую - двусторонние. Такое деление объясняется расположением и размерами окклюзионных накладок, которые по протяженности делятся на короткие, средние, длинные и расположенные по всей жевательной поверхности опорного зуба (полные) или на его медиальной или дистальной сторонах (двойные).

Длина накладок измеряется от центра жевательной поверхности зубов. Короткими являются накладки, длина которых равна 1/2 расстояния до середины жевательной поверхности, средние накладки достигают ее середины, а длинные накладки заканчиваются дальше ее середины.

Если окклюзионная накладка пересекает всю жевательную поверхность или на ней помещаются две накладки с дистальной и медиальной сторон, равнодействующая передаваемых на опорный зуб сил лежит в вертикальной плоскости и проходит через основание опоры; в данном положении опрокидывающий момент отсутствует.

Для опорного зуба менее благоприятно расположение накладки со стороны дефекта зубного ряда, когда она покрывает менее половины окклюзионной поверхности зуба. Равнодействующая сил, возникающая на опорном зубе, будет проходить мимо основания опоры, и, таким образом, возникает опрокидывающий момент, наклоняющий зуб в сторону дефекта. Подобную травматогенную ситуацию можно изменить в лучшую сторону, если удлинить накладку или расположить ее со стороны соседнего зуба.

Расположение и количество окклюзионных накладок зависит от количества опорных зубов и их положения в зубном ряду. С увеличением количества окклюзионных накладок величина базиса дугового протеза может быть уменьшена.

Фронтальные накладки также разделены на две подгруппы. К первой отнесены одиночные накладки, ко второй - многозвеньевые оральные накладки.

Одиночные накладки включают 4 вида:

1) оральная накладка - располагается обычно на язычной (небной) дистальной поверхности зубов и является наиболее распространенной конструкцией опирающихся элементов во фронтальной группе;

2) медиальная накладка - применяется при незначительной подвижности опорного клыка при I классе дефектов зубного ряда по Кеннеди;

3) двуплечий упор - применяется на дистальной стороне клыков на уровне межевой линии, когда из эстетических соображений следует обойтись без кламмера, при включенных дефектах; имеет два коротких плеча по 1-2 мм.

4) плечо-накладка - применяется при одиночных фронтальных зубах (центральные резцы, клыки), используемых в качестве опоры и стабилизации протеза или шинирования подвижных зубов.

Многозвеньевые (оральные) накладки подразделяются в зависимости от ширины на 3 группы: узкие, средние и широкие. Они применяются с целью улучшения стабилизации протеза на челюсти, а также для передачи нагрузки на ряд зубов.

Данные конструкции выполняют функцию передачи нагрузок, а не фиксации зубов, отчего правильнее их называть накладками, а не кламмерами. Все эти виды опорных элементов нередко сочетаются с амбразурными зацепными крючками с целью шинирования подвижных зубов.

1. Узкие накладки располагаются над бугорками зубов с целью обеспечения фронто-парасагиттальной или круговой стабилизации.

2. Средние многозвеньевые накладки размещаются до пришеечной области, с освобождением десневого края от контакта. Применяются они для повышения прикуса с целью создания контакта между режущими поверхностями нижних зубов и небной поверхностью фронтальных зубов верхней челюсти.

3. Накладки расширенного типа размещаются до области небных бороздок или валика слизистой оболочки на нижней челюсти. Применяются при наличии торуса на небе, при недостаточности места для расположения нижней дуги или взамен использования в конструкции протеза многозвеньевых накладок и передней небной или язычной дуг. Подобные накладки расширенного типа на передних зубах обеих челюстей иногда называют металлической пластинкой.

Многозвеньевые накладки представляют собой ряд жестко соединенных между собой звеньев, расположенных над межевой линией или соприкасающихся с ней своим нижним краем. Они обеспечивают опору протеза и его стабилизацию, но не фиксацию.

Многозвеньевые накладки часто применяются на нижних передних зубах, когда их располагают при I классе дефектов зубного ряда по Кеннеди, ограниченном премолярами. При этом многозвеньевые накладки вместе с окклюзионными накладками шинируют промежуточные зубы.

Считается, что многозвеньевые накладки выполняют три функции:

1) обеспечивают опору для протеза также, как окклюзионные накладки;

2) выполняют роль непрямого фиксатора;

3) обеспечивают охват зубов и стабилизацию протеза по отношению к силам, смещающим его в трансверзальной плоскости, что особенно важно в бюгельных протезах для нижней челюсти при I классе по классификации по Кеннеди.

Противопоказания к использованию многозвеньевых накладок:

1) недостаток пространства на резцах верхней челюсти при смыкании их с нижними зубами;

2) оральный наклон фронтальных зубов;

3) низкие коронки зубов;

4) наличие диастем и трем, при которых виден металл и может задерживаться пища;

Несмотря на то, что многозвеньевые накладки ощущаются языком больше, чем поперечная дуга, больные привыкают к ним в течение нескольких дней. Ухудшение дикции иногда отмечается при наличии многозвеньевых накладок на резцах верхней челюсти.

Многозвеньевые накладки расширенного типа применяются при выраженном торусе. При этом в конструкции протеза может отсутствовать поперечная дуга, функцию которой выполняют многозвеньевые накладки расширенного типа.

При низком альвеолярном отростке нижней челюсти и отсутствии промежутка для расположения дуги между дном полости рта и шейками зубов можно использовать конструкцию многозвеньевых оральных накладок расширенного типа. Это металлическая пластинка, выполняющая функции многозвеньевых накладок и нижней дуги. Она опирается на бугорки зубов, а верхний край располагается на 3-4 мм выше межевой линии.

Язычной металлической пластинке стоит отдать предпочтение перед нижней дугой и многозвеньевым накладкам не только в трудных условиях, но и при наличии места для обоих элементов каркаса, т.к. при этом исключается поломка узких многозвеньевых накладок. Язычная металлическая пластинка может использоваться также при высоком прикреплении уздечки языка и экзостозах с внутренней стороны альвеолярного отростка нижней челюсти.

При подвижности зубов в специально подготовленных промежутках между соседними зубами помещаются амбразурные крючочки (зацепные коготки) с целью их шинирования (слово «амбразура» означает «отверстие, промежуток»).

При диастемах и тремах подготовка зубов проводится в меньшем объеме. Зацепные коготки отходят от многозвеньевых накладок в сторону режущего края в виде отростков, переходят через межзубные промежутки (амбразуры) на вестибулярную поверхность, но никогда не приближаются к межевой линии. Они служат опорой протеза, препятствуют его переднезаднему смещению, а также повороту вокруг оси вращения протеза. Многозвеньевые накладки с амбразурными крючочками тормозят погружение базисов. Кроме того, они усиливают охват и шинируют подвижные зубы, стабилизируя протез, а также распределяют жевательную нагрузку на возможно большее количество зубов. Применение амбразурных крючочков обеспечивает передачу вертикальной нагрузки вдоль осей фиксированных зубов.

Амбразурные крючочки могут при погружении протеза действовать как клинья. Поэтому необходимо сочетание их с окклюзионными накладками, препятствующими смещению протеза в направлении десны. Важно, чтобы крючочки не нарушали уровня окклюзионной поверхности и не препятствовали смыканию зубных рядов. Для этого проводится специальная подготовка зубов, подлежащих шинированию.

РЕТЕНЦИОННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Опорно-удерживающий кламмер - это наиболее эффективная массовая конструкция, широко применяемая в настоящее время. В этом кламмере сочетаются элемент фиксации протеза (двуплечий кламмер) и опорный элемент в виде окклюзионной накладки.

Первые литые кламмеры связывают с именами Аккера (1918) и Роуча (1921) (США). Это были грубые по форме широкие кламмеры ленточного типа, которые располагались по наибольшему периметру зуба. Современные тонкие литые кламмеры разработал также Аккер в 1926 г. Позже Канторович назвал их рациональными. Целесообразность этих кламмеров заключается в том, что, будучи трехпунктными, их Ретенционные окончания и окклюзионная накладка совместно удерживают протез от вертикальных перемещений вдоль оси зуба: накладка препятствует погружению в десну, а окончания плеч предохраняют протез от смещения в сторону окклюзии. Кроме того, плечи кламмеров удерживают протез от смещения в дистальном и латеральном направлениях. Следовательно, этот кламмер не дает протезу возможности смещаться в трех направлениях - вертикальном, сагиттальном и трансверзальном.

Дальнейшее развитие технологий изготовления кламмерных форм связано с появлением кобальто-хромовых сплавов и особенно с разработкой в 1949 г. системы Нея (США). Согласно этой системе, для стабилизации протеза на челюсти необходимо применение специальных видов кламмеров, обеспечивающих 4 основные функции: опору, ретенцию, охват и противодействие.

Опора - сопротивление силам, смещающим протез в сторону слизистой оболочки.

Ретенция - качество, способствующее удержанию кламмеров от смещения под действием сил тяжести, прилипания пищи и функциональных усилий.

Охват - сопротивление боковому давлению и, в незначительной степени, вертикальной нагрузке.

Противодействие - вспомогательная функция противолежащего плеча, осуществляющего совместно с ретенционным плечом зажим опорного зуба.

Основная функция кламмера - двусторонний охват и ретенция. При наличии двух кламмеров в бюгельном протезе все четыре плеча могут быть удерживающими, но если количество кламмеров больше, нет необходимости делать все плечи ретенционными. В таком случае целесообразно, чтобы только одно плечо каждого кламмера было удерживающим, а второе должно быть жестким, противодействующим, обеспечивающим стабилизацию протеза. Кламмер выполняет ретенционную функцию тогда, когда он располагается в зоне поднутрения (ретенционной зоне), и силы, сбрасывающие протез и смещающие его направлении экватора, вынуждают его разгибаться.

Эластическая деформация кламмера

Кламмер при фиксации протеза должен отгибаться, а после прохождения экватора - принимать прежнюю форму и не оказывать давления на зуб, т.е. должна происходить эластическая деформация кламмера. Если же кламмер после прохождения экватора не принимает прежнюю форму, то это свидетельствует о его пластической деформации, которой необходимо избегать.

Упругость плеч кламмеров, их рессорные свойства, в свою очередь, зависят от химического состава сплава (стальной, кобальтохромовый или золото-платиновый), техники изготовления (литой или проволочный), длины плеча, его формы (круглый, полукруглый, конусовидный), сечения. Для того чтобы литые плечи кламмеров обладали наилучшими пружинистыми свойствами, они должны быть прямоугольного сечения с закруглениями и конусовидной формы на всем протяжении - от накладки до ретенционного окончания.

В большинстве случаев вестибулярное плечо является удерживающим, однако при оральном наклоне опорного зуба ретенция обеспечивается со стороны языка (неба).

Кламмеры в протезе должны быть установлены таким образом, чтобы вестибулярным удерживающим плечам с одной стороны зубного ряда противостояли вестибулярные ретенционные плечи кламмеров с другой стороны зубного ряда). Если же с одной стороны дуги удерживающим будет оральное плечо, то таким же должно быть и ретенционное плечо с другой стороны. При несоблюдении этого правила возможно смещение протеза в одну из сторон.

При введении и выведении протеза со своего ложа на челюсти противодействующее плечо не нагружает зуб, в то время как ретенционное плечо при прохождении межевой линии оказывает на него давление. Однако эта сила не опасна для периодонта зуба при условии продуманного подбора сечения и длины плеча кламмера, т.к. неправильный выбор материала и вида кламмера может быть причиной подвижности зуба.