stomatologiya.png
Соединение кламмера с протезом

При протезировании частичным съемным протезом с применением различных систем кламмерной фиксации встает вопрос о способе соединения кламмеров с  протезом. Наличие проблемы объясняется разницей в податливости периодонта и слизистой оболочки альвеолярной части. В результате этого возникает различная нагрузка на отдельных участках слизистой оболочки и пародонте опорных зубов. Отсюда сложность распределения жевательного давления между альвеолярным гребнем и опорными зубами - необходимо предупредить разрушающее действие протеза на опорные зубы.

Существуют жесткое, пружинящее и суставное (шарнирное) соединения кламмера с базисом протеза.

1. При жесткой фиксации кламмер соединен с протезом неподвижно, и жевательное давление, приходящееся на протез, передается опорным зубам через кламмер. А.И. Бетельман полагает, что для жесткой фиксации необходимы два условия: 1) максимальная устойчивость опорных зубов (благоприятное соотношение длины клинической коронки и корня, отсутствие заболеваний пародонта); 2) дефект должен быть ограничен дистально, т.е. с обеих сторон.

При пружинящем способе плечи кламмера соединены с протезом посредством длинного пружинящего тела. В этом случае на зубы передается часть давления протеза, другая часть поглощается пружинящим рычагом. Эффективность пружины зависит от ее длины, профиля поперечного сечения, характера материала и его термической обработки. Лучшими рессорными свойствами обладает пружина из проволоки. Плоские и полукруглые литые пружины из нержавеющей стали, да еще поставленные на ребро, недостаточно эластичны. Пружинящее соединение, по мнению А.И. Бетельмана, является предпочтительным при одностороннем концевом дефекте. Жесткое крепление протеза с кламмером при таком дефекте, по его мнению, может вызвать рычагообразное движение протеза, вредное для опорных зубов. Пружинящее соединение в этих случаях разгружает опорные зубы.

При суставном соединении предусмотрено устройство шарнира. Кламмер лишь удерживает протез, не передавая давления на опорные зубы. При суставном соединении нагрузка сразу передается на слизистую оболочку альвеолярного гребня. Пружинящее соединение, напротив, передает нагрузку на слизистую оболочку альвеолярного гребня немного позже, когда периодонт зуба будет в напряженном состоянии. При жестком соединении повышается функциональная нагрузка на пародонт опорных зубов, одновременно снижается нагрузка на ткани альвеолярного гребня. При использовании сустава, наоборот, опорные зубы нагружают меньше, чем альвеолярные гребни.

Таким образом, ряд авторов сходятся во мнении, что для предупреждения функциональной перегрузки опорных зубов при протезировании концевых дефектов необходимо применять пружинящее соединение кламмера с седловидной частью протеза. Но применение данного соединения требует проведения точных расчетов (величина жевательного давления, степень податливости слизистой оболочки, физиологическая подвижность опорных зубов, диаметр и профиль сечения пружины, свойства сплава и т.д.), что сдерживает применение пружинящего соединения кламмера с каркасом.

Применение жесткого крепления кламмера с каркасом протеза концевого седла является более удобным. Оно показано при следующих клинических условиях: 1) преимущественно при включенных дефектах; 2) здоровом пародонте; 3) нормальном соотношении клинической коронки и корня зуба; 4) увеличении числа опорных зубов и объединении их в группы различными шинирующими конструкциями; 5) равномерном распределении жевательного давления на оставшиеся зубы при помощи рациональной кламмерной системы.

Поддерживающие стержни применяются между телом кламмеров и ретенционными креплениями каркаса. При моделировании элементов протеза поддерживающие стержни укладываются на модель в последнюю очередь - после моделировки опорно-удерживающих кламмеров, дуг, ответвлений и ретенционных креплений.

Последние могут быть в виде ретенционных решеток или петель. Естественно, они должны отстоять от модели с целью обеспечения зазора в 1-2 мм для размещения базисной пластмассы.

При наличии концевых дефектов I или II класса по Кеннеди бывает трудно припасовать каркас к модели из-за отсутствия контакта ретенционных петель с моделью. В таких случаях в области альвеолярного отростка соответственно вершине гребня посредине беззубого участка в восковой изоляции вырезают круглое отверстие диаметром около 2 мм до гипса. После этого гипсовую модель дублируют и получают огнеупорную модель с одним-двумя углублениями. Моделируют, как обычно, восковой каркас - после отливки в нем будут выступы, касающиеся альвеолярного отростка челюсти.

Поддерживающие стержни помогают центрировать каркас на гипсовой модели, т.к. 3-4 металлических участка будут соприкасаться с моделью и обеспечат его точное положение. После полимеризации пластмассы они остаются на уровне внутренней поверхности базисов и при необходимости могут быть укорочены.

Непрямые фиксаторы (киппмайдеры). Эти конструкции способствуют устойчивости цельнолитого протеза на челюсти, предотвращая его опрокидывание. Их называют киппмайдерами, непрямыми фиксаторами или предохранителями от опрокидывания.

Усилия, сбрасывающие протез с челюсти, могут быть прямыми и непрямыми. Прямые усилия связаны с вязкостью пищи. Непрямые возникают при нагрузке на базис протеза при концевом дефекте зубного ряда, когда протез поворачивается относительно оси вращения. Прямые силы значительно больше, непрямые. Относительно оси вращения протеза киппмайдеры располагаются на стороне, противоположной базису. Чем дальше от базиса располагается непрямая фиксация, тем она эффективнее.

Известны следующие виды непрямой фиксации:

• отросток с накладкой на оральную поверхность фронтальных зубов;

• окклюзионная накладка;

• многозвеньевые накладки;

• амбразурные крючочки.

Непрямые фиксаторы применяются всегда при относительно большом изгибе язычной дуги на нижней челюсти при I и II классах дефектов зубных рядов по Кеннеди. При небольшом изгибе дуги непрямая фиксация не требуется. Следует также учитывать, что сечение дуги при большой протяженности должно быть увеличено.

При IV классе в качестве непрямых фиксаторов применяются кламмеры, которые располагаются на дистальной поверхности последних моляров, препятствуя смещению базиса.

Окклюзионная накладка непрямого фиксатора помогает распределению вертикальной составляющей нагрузки больше, чем на два опорных зуба, а при наличии бугорков, между которыми располагается накладка, последняя принимает участие в передаче горизонтальной составляющей нагрузки.

С другой стороны, при концевых дефектах удаленная от базиса окклюзионная накладка при вертикальных нагрузках, направленных в сторону альвеолярного отростка, отходит от зуба, приподнимается. В этом случае целесообразно плечо кламмера удлинить и сделать две накладки (одну ближе к базису, другую - дальше от него).

Нередко при II классе дефектов зубных рядов по Кеннеди применяется непрямая фиксация в виде многозвеньевых накладок в сочетании с кламмером Бонвиля. При этом нагружается ряд зубов, а также увеличивается стабилизация протеза на верхней челюсти, особенно при маловыраженном альвеолярном отростке и плоском небе.

Во всех случаях, когда опорными являются только два зуба, целесообразно применение непрямых фиксаторов, которые, помимо увеличения общей опоры протеза, обеспечивают стабилизацию протеза на челюсти.

При I классе дефектов зубного ряда косвенная ретенция не применяется, если передние зубы располагаются почти по прямой линии. Это объясняется тем, что при небольшом изгибе зубной дуги плечо рычага будет незначительным и не обеспечит равновесия протеза, представляющего собою с точки зрения механики рычаг I рода.

Косвенная ретенция не применяется также при наклоне передних зубов в оральном направлении, за исключением случаев выбора пути введения протеза сзади наперед, т.е. при переднем положении модели на столике параллелометра.

Жесткое противодействующее плечо кламмера, расположенное выше направляющей линии, можно считать непрямым фиксатором. Это плечо располагается на противоположной стороне от оси вращения, проходящей через окклюзионные накладки, и препятствует отрыву свободно оканчивающегося базиса от слизистой оболочки.

Недостатком этого вида непрямой фиксации является близкое расположение плеча от оси вращения протеза.

Если, кроме концевых дефектов, имеется дефект зубного ряда в области передних зубов, то базис протеза во фронтальном участке действует как антиопрокидыватель. Это относится как к верхней, так и к нижней челюсти.