stomatologiya.png
Планирование конструкции бюгельного протеза

Изготовление бюгельного протеза начинают с детальной оценки каждого случая. Использование диагностической модели повышает эффективность планирования.

Планирование конструкции бюгельного протеза заключается:

1) в определении пути введения и выведения протеза;

2) в разметке модели для нахождения наиболее удобного расположения клинического экватора на опорных зубах и соответствующего положения кламмеров;

3) в определении положения дуги на небе и альвеолярном отростке нижней челюсти и других элементов протеза (многозвеньевые кламмеры, ответвления, отростки и др.).

Все это в целом позволяет нанести на модель чертеж каркаса будущего протеза.

При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные цели:

1) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи;

2) обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал бы наименьшее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покрывающую беззубые альвеолярные отростки.

Особое значение в решении этих задач приобретает ясное представление о биомеханике съемного протеза, воздействии сил, смещающих протез: силы тяжести, жевательного давления и силы тяги.

Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализуется опорными зубами, альвеолярными отростками с покрывающей их слизистой оболочкой. В этом случае она способствует удержанию протеза на челюсти. На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление протеза и при определенных условиях нарушает его устойчивость. Особенно это выражено при двусторонних концевых дефектах, когда базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться под действием силы тяжести.

Жевательное давление также способствует смещению протеза. Под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челюсти. Это усиливает опрокидывающий момент, обусловленный тяжестью протеза. Его вращение происходит вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного давления протез подвергается пространственному перемещению в трех плоскостях - вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. В зависимости от выбранного способа фиксации смещение протеза может преобладать в какой-либо одной плоскости. Движение его в других плоскостях, как правило, менее выражено, но практически всегда имеет место. Это делает характер смещения протеза под действием жевательного давления настолько сложным, что требует детального рассмотрения при разных клинических условиях в зависимости от вида съемного протеза, метода его фиксации, величины и топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззубого альвеолярного отростка и т.д.

Таким образом, сохранение опорных зубов и предупреждение их функциональной перегрузки при кламмерной фиксации является важной проблемой. Один из способов ее решения - правильное расположение кламмерной линии.

Все опорно-удерживающие кламмеры, их элементы должны располагаться строго закономерно по отношению к клиническому экватору- наибольшему периметру зуба с учетом его наклона. Клинический экватор совпадает с анатомическим экватором только при строго вертикальном расположении продольной оси зуба. Обычно вследствие физиологического наклона зубов линия анатомического экватора не совпадает с клиническим. Если зуб наклонен орально, то линия клинического экватора на язычной стороне смещается к окклюзионной поверхности, а на вестибулярной - опускается к десневому краю.

Для правильного конструирования кламмеров важно определить общую клиническую экваторную линию зубного ряда, которая также называется клиническим экватором, протетичским экватором, высотой контура, направляющей линией, общей обзорной линией. Е.И. Гавриловым было дано название, ставшее общеупотребительным, - межевая линия (разграничительная).

Межевая линия разделяет поверхность зуба на опорную (окклюзионную) и удерживающую (ретенционную, гингивальную). Она не может называться экватором, т.к. не совпадает с ним и в отличие от него изменяет положение в связи с наклоном зуба: на стороне наклона она приближается к жевательной поверхности, а на противоположной - удаляется от нее. Межевая линия выявляется посредством параллелометрии и служит ориентиром для расположения частей плеча опорно-удерживающего кламмера.

ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ

Путь введения и выведения протеза, а также общую для всех опорных зубов межевую линию, по отношению к которой будут располагаться элементы опорно-удерживающегося кламмера, определяют с помощью параллелометра.

Параллелометр представляет собой прибор для определения наибольшей выпуклости зубов на моделях челюстей, выявления относительной параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей челюсти, например альвеолярного отростка.

Прибор имеет плоское основание, на котором под прямым углом закреплена стойка с кронштейном. Кронштейн подвижен в вертикальном и горизонтальном направлениях. Плечо кронштейна соотносится со стойкой под углом 90°. На плече кронштейна имеется зажимное устройство для сменных инструментов. Это устройство позволяет перемещать инструменты по вертикали.

Параллелометры

В набор инструментов входят:

• плоский анализатор для определения наиболее выгодного положения общей обзорной (межевой линии), а следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую его фиксацию;

• штифт, в котором цангой закрепляют грифели для очерчивания линии;

• штифты-измерители степени ретенции: калибры ? 1, 2 и 3; они отличаются диаметром измерительного диска: диск ? 1 - 0,25 мл, диск ? 2 - 0,5 мл, диск ? 3 - 0,75 мл (с их помощью определяют положение концов удерживающих плеч кламмеров на опорных зубах);

• штифты-ножи для снятия излишков воска после заливки поднутрений.

В комплект входит также столик для закрепления моделей. Площадка столика шарнирно соединена с основанием, что позволяет наклонять модели и под разным углом подводить их к инструментам.

В основе всех конструкций параллелометров лежит один и тот же принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях.

Величина опорно-стабилизирующей и ретенционной зон на зубе зависит от положения общей обзорной (межевой) линии или клинического экватора, что, в свою очередь, зависит от наклона модели при проведении параллелометрии.

Основные правила параллелометрии:

1) параллелометр дает возможность определить конструкцию бюгельного протеза;

2) общая кламмерная (межевая) линия, несмотря на то, что она изогнута, должна быть в общем параллельна окклюзионной плоскости;

3) протез при фиксации его в полости рта должен передавать жевательное давление по оси зуба;

4) протез должен быть сконструирован так, чтобы он рационально распределял жевательное давление межу оставшимися зубами и альвеолярными отростками.

Известны три метода параллелометрии: произвольный, метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов (метод Новака), метод наклона модели (метод выбора или «логический» метод).

Произвольный метод. Модель, отлитую из высокопрочного гипса, устанавливают на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была перпендикулярна стержню грифеля. Затем к каждому опорному зубу подводят грифель параллелометра и чертят общую обзорную линию или клинический экватор. Линия при данном методе параллелометрии может не совпадать с анатомическим экватором, т.к. ее положение будет зависеть от естественного наклона зуба, поэтому на отдельных зубах условия для расположения кламмеров могут быть менее благоприятными. Данный метод параллелометрии показан только при параллельности вертикальных осей зубов, незначительном наклоне их и минимальном числе кламмеров.

Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов. Грани цоколя модели обрезают так, чтобы они были параллельны друг другу. Модель укрепляют на столике параллелометра, после чего находят вертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с моделью устанавливают так, чтобы анализирующий стержень параллелометра совпадал с длинной осью зуба. Направление последней чертят на боковой поверхности цоколя модели. Далее определяют вертикальную ось второго опорного зуба, расположенного на той же стороне зубного ряда, и также переносят на боковую поверхность модели. Затем полученные линии соединяются параллельными горизонтальными линиями, после деления горизонтальных линий пополам получают среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким же образом определяют средние оси зубов на другой стороне модели. Полученные средние оси при помощи анализирующего стержня параллелометра переносят на свободную грань цоколя модели, и по ним определяют среднюю ось всех опорных зубов. Затем столик с моделью окончательно устанавливают в параллелометре. Аналитический стержень меняют на графитовый и очерчивают обзорную линию на каждом опорном зубе. При черчении конец графитового стержня должен располагаться на уровне шейки зуба. Недостаток метода заключается в длительности, трудности и вероятности ошибки при определении общей обзорной (межевой) линии.

Метод выбора. Модель укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливается так, чтобы окклюзионная поверхность зубов модели была перпендикулярна анализирующему стержню (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и определяют наличие и величину опорно-стабилизирующей и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах имеются хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других - неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах.

Существуют четыре основных вида наклона модели: передний, задний, правый боковой и левый боковой.

При конструировании бюгельного протеза данный метод позволяет учитывать требования эстетики и оптимальную степень ретенции кламмеров. Так, если опорно-удерживающие кламмеры необходимо расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображений эстетики целесообразно максимально приблизить линию обзора к шейкам опорных зубов. Для этого применяют задний наклон модели, то есть модель наклоняют назад. Боковой наклон модели выбирают для равномерного распределения степени ретенции на опорных зубах обеих половин челюсти.

Так, например, если при горизонтальном положении модели окажется, что на левых боковых зубах линия обзора располагается в щечной поверхности по шейкам зубов (из-за язычного наклона зубов), то целесообразно наклонить модель влево, чтобы «поднять» обзорную линию. Степень бокового наклона модели определяется по достаточности ретенционной зоны на правых боковых зубах.

Закрепив подвижный столик и помещенную на него модель в выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят общую обзорную линию.

Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался по уровню десневого края, вычерчивают линию на вестибулярной, оральной и апроксимальных поверхностях всех зубов. Сняв модель со столиком с подставки параллелометра, тонким фломастером или мягким карандашом обводят полученную общую экваторную линию и приступают к планированию конструкции кламмеров и нанесению рисунка будущего каркаса протеза.

Общий клинический экватор пересекают только ретенционные части кламмеров. Для определения расположения ретенционной части в параллелометре имеется специальный стержень с уступом - измеритель степени ретенции (калибры  1, 2 и 3). Стержень укрепляют в плече параллелометра и устанавливают его так, чтобы он касался клинического экватора. В этот момент уступ стержня касается точки зуба ниже клинического экватора. Проведя стержнем по зубу, получают насечку, которая указывает линию расположения ретенционной части, т.е. точку, где должен располагаться конец удерживающего кламмера: при 1-й степени ретенции - на 0,25 мм ниже клинического экватора, при 2-й - на 0,5 мм и при 3-й - на 0,75 мм.

Расположение линии клинического экватора на коронке после проведения параллелометрии, ее отношение к окклюзионной и гингивальной частям коронки определяют необходимость выбора для каждого зуба того или иного типа опорно-удерживающего кламмера. Выбор вида кламмера зависит от топографии клинического экватора и площади окклюзионной и гингивальной частей.

При планировании конструкции дугового протеза следует учитывать и положение опорных зубов в зубном ряду. Смещение зубов в медиальную, дистальную, щечную или язычную сторону затрудняет создание их параллельности путем сошлифовывания твердых тканей, т.к. чревато вскрытием полости зуба или термическим повреждением пульпы. В таких случаях врачи нередко прибегают к их депульпированию. Опыт показывает, что депульпирование зубов с целью создания их параллельности при применении дугового протеза в настоящее время следует считать исключительно крайней мерой. Правильный выбор конструкции опорно-удерживающих элементов после изучения моделей в параллелометре резко сокращает показания к депульпированию зубов и покрытию их коронками.

Особые условия возникают при значительном вестибулярном наклоне передней группы зубов, когда в конструкцию шины-протеза необходимо включать шинирующие элементы. Последние иногда невозможно применить из-за нарушения эстетики или опасности затрудненного наложения протеза. Благоприятным условием для расположения когтеобразных отростков является наличие трем и диастем. Равным образом невозможно планировать дуговой протез при язычном наклоне нижних передних зубов.

При планировании конструкции бюгельного протеза большое значение имеет вид прикуса. Так, при глубоком, а также глубоком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинирующими элементами, которые будут мешать смыканию зубов и сохранению привычной межальвеолярной высоты. У больных с таким прикусом необходимо выяснить возможности увеличения межальвеолярной высоты, и лишь после этого, при наличии показаний, может быть применена литая небная полоска, восстанавливающая режуще-бугорковый контакт.