stomatologiya.png
Дентальная имплантация зубов

Дентальная имплантация зубов

Дентальная имплантация зубов - это внедрение в ткани челюсти искусственной опоры в качестве замены зуба. В современной стоматологии широко используется метод имплантации искусственных опор для съёмных и несъёмных зубных протезов. 

Имплантаты увеличивают возможности стоматолога при восстановлении частичных и полных дефектов зубных рядов и имеют целый ряд преимуществ перед традиционным протезированием:

• имплантаты позволяют восстанавливать дефекты: зубных рядов без повреждения соседних здоровых зубов;

• имплантаты позволяют восстановливать зубной ряд челюстей более удобными несъёмными конструкциями при концевых и обширных включённых дефектах, а также при полном отсутствии зубов;

• съёмный протез, опирающийся на имплантаты, обеспечивает эффективность процесса жевания на 40 % выше, чем обычный съёмный протез;

• имплантаты позволяют провести полноценное ортопедическое лечение полного отсутствия зубов при резко атрофированной нижней челюсти (в том числе при локализации mental foramen на вершине альвеолярного гребня), когда обычное съёмное протезирование неэффективно;

• имплантаты уменьшают темп резорбции окружающей костной ткани челюсти;

• имплантаты могут использоваться при ортодонтическом лечении и челюстно-лицевом протезировании.

В 60-е гг. XX века П.И. Бранемарк сделал одно из фундаментальных открытий в имплантологии: в костном ложе, которое подготовлено атравматично и точно соответствует по форме устанавливаемой титановой конструкции, возникает прочный контакт (остеоинтеграция) поверхности металла с костью.

Ортопантомограмма больного после ортопедического лечения с использованием внутрикостных имплантатов



 Признаки остеоинтеграции:

• неподвижность имплантата (анкилоз);

• плотный контакт с костной тканью без признаков воспаления;

• отсутствие на рентгеновском снимке признаков разрежения костной ткани или интервала между имплантатом и костью;

• все соседние ткани в нормальном состоянии.

Надежная остеоинтеграция, являясь основной целью хирургаимплантолога, зависит от множества обстоятельств: состояния здоровья пациента, техники оперативного вмешательства, точности последующего протезирования и т.д. Однако в первую очередь качество остеоинтеграции определяется материалом и конструктивными особенностями самого имплантата.

Остеоинтеграция титанового имплантата

 

Материалы для стоматологических имплантатов должны отвечать нескольким требованиям: отсутствие токсичности и коррозии; прочность; технологичность; близкие к естественным тканям физические свойства и т.д.

Поверхность материала должна обеспечивать адсорбцию белков и адгезию клеток, органического и минерального компонентов костного матрикса.

Конструктивные особенности стоматологических имплантатов имеют важное значение, наряду с характеристиками материала, для биомеханической совместимости имплантата с тканями полости рта.


Классификация имплантатов:

• трансдентальные;

• эндоссальные (винтовые, цилиндрические, пластиночные);

• субпериостальные;

• интрамукозные;

• мукозные;

• трансоссальные.

Из многолетней клинической практики известны недостатки, характерные для каждой конструкции. На современном этапе наиболее распространённым методом имплантации является эндоссальная (внутрикостная) имплантация. При этом подавляющее большинство имплантологов отдают предпочтение остеоинтегрируемым имплантатам, в отличие от имплантатов, обеспечивающих фиброссальное соединение с тканями. Наиболее распространёнными и изученными в практике являются осесимметричные имплантаты (как правило, винтовые), которые показали высокую клиническую эффективность.

Преимущества винтовых имплантатов по сравнению с цилиндрическими:

• хорошая первичная фиксация;

• межкортикальная фиксация улучшает первичную фиксацию винтового имплантата в несколько раз;

• при одинаковом диаметре и структуре поверхности наружная площадь винтового имплантата больше, что обеспечивает лучшую поддержку костной ткани;

• на винтовой имплантат, при соблюдении необходимых требований, можно производить одномоментную функциональную нагрузку;

• винтовой имплантат при необходимости вынимается посредством вращения в обратную сторону.

Большинство винтовых имплантатов относится к самонарезающим. Современные имплантаты имеют антиротационный элемент, препятствующий вращению абатмента (внутриротовой части имплантата) относительно имплантата: шестигранник, восьмигранник и т.п.

Многочисленные исследования установили необходимое требование к внутрикостным имплантатам - поверхность имплантата должна быть шероховатой или микропористой.

Различают следующие способы создания шероховатой поверхности у имплантатов:

• обработка кислотой;

• покрытие титановой плазмой (T.P.S.);

• покрытие при помощи гидроксиапатита (НА) или заменителей кости;

• покрытие имплантатов дополнительным окисным слоем;

• пескоструйная обработка поверхности имплантата;

• обработка поверхности имплантата специальным лазером;

• двойная обработка поверхности имплантата (кислотная и пескоструйная).

После остеотомии и размещения имплантата в кости происходит один из двух процессов по достижению и распространению костной ткани на поверхности имплантата: дистантный и контактный остеогенез.

Дистантный остеогенез формирует новую кость на поверхности существующей кости до тех пор, пока она не достигнет имплантата.

Контактный остеогенез - это формирование костной ткани на поверхности имплантата. Он основан на миграции остеогенных клеток непосредственно на поверхности имплантата с участием фибриновых волокон кровяного сгустка.

Для систематизации типов архитектоники костной ткани челюстей было предложено несколько классификаций. Наиболее распространённая из них - классификация по Лекхольм и Зарб (1985). Она отражает основные фенотипы архитектоники тела и альвеолярных отростков челюстей и включает 4 класса. По степени резорбции альвеолярного отростка челюстные кости классифицируются от А до Е, когда Shape A - это кость, которая не подверглась резорбции, a Shape Е - это кость с очень сильной резорбцией. По пропорции между компактной и губчатой костной тканью кость классифицируется от 1 до 4; при этом 1 означает ситуацию, когда больше компактной кости, а 4 - больше спонгиозной.

 Подробная классификация челюстных костей с указанием качества костной ткани и потенциальными проблемами с практической ориентацией предложена в 1990 г. К. Мишем

 

Классификация костной ткани челюстей

 

D2 Толстая пористокомпактная кость (трабекулярная сердцевина) Передние и задние сегменты нижней челюсти. Передние сегменты верхней челюсти (нёбная кость)

Преимущества:

хорошая стабилизация

хорошее заживление (кровоснабжение)

сравнительно легко подготовить ложе

для имплантата

Возможные неудобства: нет

D1 Толстая компактная кость Передний сегмент беззубой нижней челюсти

Преимущества:

хорошая стабилизация имплантатов хорошее костно-имплантовое контактирование

Возможные неудобства:

ослабление кровоснабжения (удлинение фазы вживления)

нередко короткая высота кости (соотношение имплантата и коронки) более сложное приготовление ложа для имплантата (перегревание)

D3 Тонкая пористая компактная кость. Ослабленная структура кости Передние (лицевые) и задние сегменты верхней челюсти. Задние сегменты нижней челюсти. После остеоплазии костной ткани класса D2

Преимущества:

хорошее кровоснабжение

Возможные неудобства:

сложно подготовить ложе для имплантата

необходимо максимально использовать костную ткань

снижение костно-имплантового контакта (необходимо использовать большое число имплантатов)

D4 Ослабленная тонкая кость Бугры верхней челюсти. После остеоплазии кости класса D3

Преимущества: Нет

Возможные неудобства:

сложность приготовления ложа для имплантата (стабилизация)

необходимо максимально использовать костную ткань

 снижение костно-имплантового контакта (увеличение числа имплантатов)

 

Показания к дентальной имплантации.


• Одиночные дефекты зубного ряда, когда проведение имплантации позволяет избежать препарирования расположенных рядом с дефектом зубов.

• Включённые дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации можно избежать препарирования ограничивающих дефект зубов и съёмного протезирования.

• Концевые дефекты зубных рядов, при которых имплантация позволяет осуществить несъёмное протезирование.

 • Полная адентия, когда при помощи имплантации можно провести несъёмное протезирование либо обеспечить более надёжную фиксацию полных съёмных зубных протезов.

Существует ряд заболеваний, при которых имплантация имеет противопоказания. К ним можно отнести: хронические заболевания в стадии декомпенсации; системные нарушения коагуляции и гемостаза; ВИЧ и любая другая серопозитивная инфекция; психические заболевания.

Имеются также заболевания, физиологические и функциональные состояния, при которых только в определённый период состояния организма можно достичь положительных результатов от оперативного вмешательства. К ним относятся: острые воспалительные заболевания и острые вирусные инфекции; хронические инфекционные заболевания (туберкулёз, актиномикоз и т.д.); обострение хронических заболеваний; высокая степень риска бактериемии (больные с протезами клапанов сердца и перенёсшие бактериальный эндокардит, ревматизм); недавно перенесённые инфаркт или инсульт; беременность и лактация; лечение препаратами, ухудшающими регенерацию тканей (гормональная и химиотерапия, приём иммунодепрессантов и т.д.); подростки в возрасте до 18 лет.

В качестве противопоказаний к дентальной имплантации следует рассматривать остеопатии (остеопороз, остеомаляция); заболевания, которые отрицательно влияют на остеогенез (заболевания щитовидной железы, паращитовидных желёз, сахарный диабет, заболевания гипофиза, патология надпочечников, болезни крови); заболевания центральной нервной системы; заболевания, лечение которых приводит к нарушениям метаболизма костной ткани (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани); заболевания, при которых значительно снижена сопротивляемость организма инфекциям, а также некоторые заболевания и состояния органов и тканей челюстно-лицевой области, которые не позволяют достичь результата имплантации (алкоголизм, курение).

Наличие патологии полости рта: лейкоплакии, стоматита, ксеростомии, кариеса, пародонтита, гингивита и пародонтоза - не позволяет проводить имплантацию вследствие высокого риска возникновения воспалительных осложнений. Вначале необходимо провести санацию полости рта и соответствующее лечение - как местное, так и общее.

Кроме того, некоторые анатомические и функциональные нарушения, например макроглоссия, неправильный прикус, заболевания ВНЧС, также требуют предварительного лечения или должны быть учтены и включены в план лечения адентии с проведением имплантации. Факторами риска в дентальной имплантации являются также бруксизм и неудовлетворительная гигиена полости рта.

Значительная атрофия костной ткани челюстей и неблагоприятные анатомические условия в настоящее время не могут рассматриваться как противопоказания к имплантации. Современные способы и средства, применяемые в хирургической стоматологии и дентальной имплантологии, позволяют провести имплантацию практически при любых анатомических условиях.

При проведении имплантации необходимо стремиться устанавливать имплантат достаточной длины и диаметра для прочного удержания в кости. Целесообразно устанавливать имплантат между двумя кортикальными слоями кости. Один кортикальный слой расположен на вершине альвеолярного гребня челюсти, а другой опорой имплантата может служить нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, основание носа и основание нижней челюсти в переднем участке (нельзя опираться на кортикальную пластинку нижнечелюстного канала). Следует оставлять резервные 2 мм до местонахождения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Необходимо стремиться устанавливать имплантат под углом, идентичным наклону природных зубов. В верхней челюсти существует небольшой буккальный наклон, а в нижней челюсти - небольшой лингвальный наклон зубов. Имплантаты должны быть параллельны друг другу и оставшимся зубам. Если разница в наклоне имплантатов более 30°, протезирование будет проблематичным и силы, действующие на имплантаты, не будут проходить по вертикальной оси.

Необходимо устанавливать максимальное количество имплантатов по нескольким причинам.

• Количество устанавливаемых имплантатов должно соответствовать количеству отсутствующих корней зубов. Исходя из этого принципа, при одиночных дефектах фронтальной группы зубов (включая премоляры) необходимо устанавливать один имплантат. При отсутствии моляра - по возможности два имплантата или один имплантат, но диаметр имплантата при этом должен составлять не менее 4 мм (лучше 5-6 мм).

• Чем больше имплантатов, тем меньше давление на каждый из них. При отсутствии перегрузки имплантатов и окружающей костной ткани повышается эффективность имплантации. Необходимо учитывать, что общая площадь контакта имплантатов с костью меньше, чем у естественных зубов. Площадь кости вокруг корней естественных зубов составляет около 45 см2, а вокруг такого же количества внутрикостных имплантатов - около 20 см2, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на единицу площади костной ткани.

• При достаточном количестве имплантатов в случае неудачной имплантации одного имплантата эффективность протезной конструкции в целом не пострадает.

Минимальное количество имплантатов для установки мостовидного протеза в беззубой нижней челюсти равняется 6, длиной не менее 10 мм, в верхней челюсти - 8, длиной не менее 10 мм. В области между ментальными отверстиями можно установить максимум 6 имплантатов. Имплантаты короче 10 мм менее эффективны, чем имплантаты длиной более 10 мм. Имплантаты в верхней челюсти менее эффективны, чем имплантаты в нижней челюсти.

При одиночных дефектах необходимо устанавливать имплантаты диаметром не менее 3,75 мм, так как при меньшем диаметре имплантата может произойти перелом коронарной части имплантата из-за перегрузки. Объём костной ткани вокруг имплантатов должен составлять не менее 1,5 мм со всех сторон, а в коронарной части имплантата - до 2 мм, уменьшение этого объёма приводит к атрофии костной ткани вокруг имплантата. Минимальное расстояние между имплантатами должно быть 2-3 мм, чтобы создать условия для регенерации костной ткани.

Зуб с плохим прогнозом, особенно при локальной резорбции альвеолы, предпочтительнее удалить и установить на его месте длинный имплантат. Сохранение зуба с прогрессирующим пародонтитом приведёт в будущем к значительной потере кости и к невозможности произвести имплантацию.

Виды дентальной имплантации:


• одноэтапная;

• двухэтапная.

По классической методике после проведения имплантации не следует нагружать имплантаты в течение 3 мес при операции на нижней челюсти и 6 мес - на верхней для укрепления имплантата в кости. В этот период происходит взаимодействие между остеобластами и остеокластами в процессе заживления и костной интеграции.

Преждевременное раскрытие имплантата уменьшает шансы на успех. Отмеченные периоды: в 3-6 мес - это минимальные сроки «приживления», при наличии «мягкой» костной ткани необходимо продлить период остеоинтеграции до момента раскрытия имплантата.

В настоящее время актуально сокращение сроков ожидания в 2-3 раза; всё чаще проводят одновременную нагрузку на имплантат сразу или через неделю после операции.

Помимо имплантации в перестроившуюся после удаления зуба костную ткань применяется непосредственная имплантация в лунку удалённого зуба. Иногда применяется одноэтапная имплантация неразборных имплантатов. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки.

При обследовании панорамная рентгенография челюстей перед имплантацией является наиболее часто используемым методом для предоперационного планирования лечения. Высота кости нижней челюсти может быть определена путём использования маркера известного размера, помещённого непосредственно на СОПР при получении панорамной рентгенограммы. Панорамный снимок искажает и увеличивает размер анатомических образований от 25 до 75 %, кроме того, по ОПГ невозможно определить ширину альвеолярного отростка.

В большинстве случаев целесообразно проведение компьютерной томографии для планирования операции. Она представляет горизонтальные срезы на разной высоте челюсти, показывающие общие направления и положения анатомических образований. Есть возможность обзора вертикальных срезов, подобно панорамному снимку, в щёчно-язычном направлении челюсти. Наиболее важны сагиттальные срезы по всей длине челюсти через каждые 1-3 мм.

Существенно помогает в планировании и проведении имплантации специально подготовленный пластмассовый базисный шаблон - Stent. Шаблон помогает решить, где и под каким углом устанавливать имплантат. Шаблон делают следующим способом (обычно его изготавливает зубной техник): получают оттиск челюсти, отливают гипсовые модели, определяют центральное соотношение челюстей и гипсовые модели помещают в артикулятор. Недостающие зубы моделируются из воска, таким образом реконструируется весь зубной ряд (все отсутствующие боковые зубы моделируются в форме премоляров, так как окклюзионная поверхность зубов на имплантатах не должна соответствовать размерам моляров); на модели изготавливается шаблон зубного ряда (Stent) наподобие изготовления прозрачных полимерных капп методом прессования. Можно сделать различные контрастные обозначения на шаблоне и провести пациенту вместе с шаблоном панорамную рентгенографию или КТ.

Можно сделать первичное отверстие под желаемым углом на шаблоне вне полости рта, а затем использовать его как образец для последующего формирования ложа имплантата непосредственно во рту. В этом случае нужна предоперационная стерилизация шаблона.

Существуют специальные компьютерные программы, позволяющие осуществлять навигацию имплантатов в условиях виртуальной объёмной модели челюсти, полученной по данным КТ, а также технологии точного перенесения расположения имплантатов в хирургический шаблон.

Условно предоперационную подготовку больного перед хирургическим вмешательством на тканях полости рта можно разбить на следующие этапы:

• санация полости рта и обучение гигиене полости рта;

• иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии;

• избирательное пришлифование зубов и выравнивание окклюзионной поверхности;

• изготовление иммедиат-протеза при множественном удалении зубов;

• депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта;

• общее лечение (назначение витаминов с микроэлементами, антибактериальной терапии, десенсибилизирующих и иммуностимулирующих средств).

Соответствующая подготовка области операционного поля в сочетании с периоперационной антибиотикопрофилактикой из группы цефалоспоринов, пенициллина и антибиотиков широкого спектра действия позволяют снизить частоту развития воспалительных осложнений.

 Надёжная остеоинтеграция, по общему мнению, достигается при двухэтапной методике операции, т.е. с предварительной интеграцией в костную ткань челюсти внутрикостной части имплантата при отсутствии нагрузки на имплантат.


Операцию имплантации можно разбить на несколько последовательных стадий:

• проверка исправности инструментария и оборудования;

• стерилизация инструментария, оборудования и помещения, подготовка пациента к имплантации;

• проведение анестезии;

• поднятие слизисто-надкостничного лоскута и обнажение важных анатомических областей, таких, например, как mental foramen;

• обозначение на кости при помощи прямого или круглого хирургического бора желаемого места имплантации;

• первичное препарирование кости на глубину менее запланированной;

• продолжение формирования костного ложа имплантата свёрлами в соответствии с выбранным видом имплантата;

• установка измерителя длины в костное ложе имплантата и проведение контрольного дентального рентгеновского снимка (в некоторых случаях);

• установка имплантата;

• закрытие имплантата покрывающим винтом при технике Two Phases или закрытие формирователем десны при технике One Phases;

• ушивание слизистой оболочки;

• при необходимости производят рентгеновский снимок после имплантации (панорамный или дентальный);

• наблюдение после операции имплантации;

• раскрытие имплантата при двухэтапной методике имплантации.

Для проведения имплантации требуется специальная хирургическая установка (Physio-Dispenser), снабжённая устройством для подачи охлаждённого физиологического раствора на свёрла и фрезы, которые придаются к соответственной системе имплантатов. Необходимы специальные стоматологические наконечники, обеспечивающие редукцию скорости вращения фрез (100-40 000 об/ мин). Фрезы имеют внутренний капилляр для подачи охлаждённой жидкости в препарируемое ложе. Во всех системах имеются соответствующие специальные ключи для вкручивания имплантатов и свинчивания деталей имплантата и протеза (часто с динамометрическим приспособлением для определения силы).

Операция имплантации начинается с проведения премедикации и местной анестезии (общее обезболивание в имплантологии применяется редко).

При отслаивании слизисто-надкостничного лоскута разрез следует производить в Attached Gingiva, т.е. в фиксированной, а не в подвижной слизистой оболочке альвеолярного отростка. Можно сделать разрез Middle Crest - по вершине альвеолярного отростка или слегка вестибулярно или лингвально. Рекомендуется проводить разрез немного лингвально или палатенально; тем самым при накладывании швов имплантат будет полностью покрыт слизистой оболочкой и шов не будет расположен над ним.

Таким образом уменьшается опасность оголения имплантата и его инфицирования. В некоторых случаях допускается перфорация слизистой оболочки альвеолярного гребня, без отслойки слизистонадкостничного лоскута.

Одним из основных требований при препарировании костного ложа имплантата является сохранение максимального объёма костной ткани, в который будет установлен имплантат (вокруг имплантата со всех сторон должно быть не менее 1,5 мм костной ткани). Если условия не позволяют добиться желаемого результата, нужно использовать дополнительные методы: направленная регенерация костной ткани, расщепление костной ткани, дистракция и т.п.

Следует избегать удаления кости в участке межзубного десневого сосочка, так как костная основа жизненно необходима для существования межзубного десневого сосочка, который, в свою очередь, является важным компонентом в эстетическом плане при дальнейшем протезировании.

При установке винтовых имплантатов можно ввинтить имплантат вручную или при помощи физиодиспенсера, который настраивают на определённую скорость. Вручную начинают вкручивать, удерживая пальцами имплантат за носитель, до тех пор, пока не почувствуют сильное сопротивление. Необходимо, чтобы погружённый имплантат был на уровне или на 0,5 мм ниже поверхности кости, так как в ней в ближайшие месяцы после операции идет процесс Remodeling и высота альвеолярного отростка может уменьшиться в среднем на 0,5-1,0 мм из-за отслоения слизистой оболочки, травмы и препарирования костной ткани. Желательно, чтобы имплантат располагался на уровне анатомической шейки соседних зубов.

После имплантации необходимо наблюдение у хирурга, снятие швов. Раскрытие имплантата и присоединение формирователя десны или абатмента для протезирования возможно через несколько месяцев, а в некоторых случаях - сразу после введения имплантата посредством временного пластмассового протеза.

Условия одномоментной нагрузки:

• достаточная длина и/или диаметр имплантата (более чем 13 мм при d=3,75 мм или не менее чем 10 мм при d=4,2 мм и более);

• не менее 4 имплантатов при съёмном протезировании и от 6 до 12 имплантатов при несъёмном протезировании на беззубой нижней челюсти;

• не менее 6-х имплантатов при съёмном протезировании и от 10 до 12 имплантатов при несъемном протезировании на беззубой верхней челюсти;

• достаточная (высокая) первичная фиксация имплантатов, для определения которой целесообразно использование аппарата магнитно-резонансного анализа стабильности имплантатов (RFA) «Osstell mentor» (Швеция);

• адекватная архитектоника кости (по типу А2);

• препарирование костной ткани с обязательным охлаждением;

• использование самонарезающих имплантатов;

• использование имплантатов с развитой поверхностью;

• использование имплантатов конусовидной формы, дающих хорошую компрессию и первичную фиксацию;

• установка имплантатов по методу межкортикальной фиксации;

• иммобилизация (объединение) имплантатов при помощи временных и постоянных протезных конструкций;

• временное протезирование с обязательным соблюдением специальных окклюзионных требований.

Одним из вариантов имплантации является имплантация в лунку удалённого зуба. Её преимущества:

• возможность сохранения параметров альвеолярного отростка, межальвеолярной высоты;

• сокращение сроков от момента удаления зубов до протезирования, что упрощает получение согласия пациента на удаление зуба и имплантацию;

• облегчается планирование операции, заключающееся в коррекции лунки зуба;

• возможность установки имплантатов точно по оси зуба, что создаёт оптимальное распределение нагрузки на имплантат;

• достигается хороший эстетический результат - сохраняется сосочковый десневой контур.

Этапы непосредственной имплантации в лунку удалённого зуба с одновременной непосредственной нагрузкой имплантата провизорной композитной коронкой: 1 - ревизия и кюретаж лунки удалённого зуба; 2 - имплантат вводится в подготовленное костное ложе; 3 - наложение швов для сближения краёв раны; 4 - состояние через 3 нед: отсутствуют признаки воспаления вокруг установленного имплантата, хорошо выраженные десневые сосочки и прикреплённая десна над имплантатом - создан максимальный эстетический эффект; 5 - рентгеновский снимок сразу после установки имплантата

 

Местными противопоказаниями к проведению немедленной имплантации является наличие острого или хронического воспалительного процесса или опухоли в операционной области. При этом учитываются общие противопоказания для имплантации.


В целях достижения успеха немедленной имплантации следует соблюдать следующие правила.


• Необходимо наличие имплантатов диаметром 4, 5 и 6 мм.

• Оптимальной является корневидная и конусовидная форма имплантата.

• Длина имплантата должна быть длиннее корня удалённого зуба.

• Использовать только самонарезающие имплантаты.

• Применять имплантаты с обработкой наружной поверхности по типу двойной обработки, дающей контактную остеоинтеграцию.

• Имплантат должен иметь первичную стабильность, что достигается межкортикальной фиксацией и расположением имплантата в свежеобработанной кости.

• Лунка после удаления зуба должна быть санирована, пустоты заполнены костнозамещающим материалом.

• Имплантат должен быть установлен в лунку и челюстную кость с обязательным условием наличия 1,5-2,0 мм костной ткани вокруг него; если это условие не соблюдается, то нужно провести направленную регенерацию костной ткани вокруг имплантата.

• Необходимо закрытие имплантата достаточным количеством слизистой оболочки, при необходимости с помощью пластики десневого края.

Во многих случаях форма и состояние кости не позволяют установить длинные и широкие имплантаты в оптимальном месте под оптимальным углом и получить хорошие эстетические результаты. В этих случаях применяется направленная регенерация костной ткани с использованием мембранной техники. Мембрана - это тонкая полоска материала, расположенная под тканями десны на кости. Используются различные виды мембран: из резорбируемого полимера; из синтетического коллагена; из высушенной замороженной кости; нерассасываемая мембрана из чистого титана.

Установку мембран во время операции можно сделать несколькими путями: мембрана пришивается к периосту; мембрана укрепляется маленькими титановыми винтами. Мембрана не должна касаться соседних зубов, чтобы не нарушить герметическое прилегание к зубам дёсен.

Успех процесса увеличения объёма кости обеспечивается заполнением пространства или полости под мембраной материалом, стимулирующим рост кости. Разработаны несколько возможностей заполнения полости.

Autograft - кость берётся у самого пациента. Результаты применения такой кости самые хорошие. Когда требуется небольшое количество кости, можно использовать костную ткань челюсти. Наиболее распространённые места забора ткани челюсти: кость под нижними передними зубами (с вестибулярной поверхности следует отступить минимум 5 мм ниже от апексов корней нижних зубов); кость из ретромандибулярного участка; межзубные костные перегородки; кусочки кости, выступающие в местах отсутствующих зубов или между зубами; осколки кости, собранные в процессе препарирования кости. Для этого необходимо установить в слюноотсос специальный фильтр, который собирает осколки кости. Возможно использование кости с других участков тела человека. Наиболее распространёнными участками являются гребень подвздошной кости и рёбра. Кость можно брать в виде блоков и в таком же виде вводить в дефект - эта форма трансплантации называется inlay (вкладка) кости.

Allograft (Homograft) - кость человеческого происхождения. Кости стерилизуются, измельчаются и подвергаются специальной обработке. Этот материал называется Demineralized Freeze Dried Bone (D.F.D^.) - высушенная замороженная кость, прошедшая процесс деминерализации. Материал производится в виде порошка. Частички порошка бывают двух размеров: 250-500 микрон (? 308) и 500-1000 микрон. D.F.D.B. поставляется в стерильных упаковках по 1,0 и 0,5 см3. Выделен натуральный белок, стимулирующий рост кости, - Bone Morphologic Protein (B.M.P.). Разрабатывается создание данного материала при помощи генной инженерии.

Xenograft - кость животного происхождения. Например, Bovines Bone - кость крупного рогатого скота, перемолотая и превращённая в порошок; кость свиньи, прошедшая депротеинизацию и сохранившая минеральное строение.

Alloplast - кость синтетического происхождения. Её назначением является влияние на остеокласты с тем, чтобы они утилизировали искусственную кость и способствовали росту обычной кости взамен искусственной. К материалам синтетического происхождения относятся гидроксиапатит и его производные. Гранулы гидроксиапатита Hydroxyapatit (H.A.) производятся по 0,5; 0,75; 3,0 см3. Резорбируемые формы синтетических материалов предпочтительнее нерезорбируемых.

Кровяной сгусток - в крови имеются прогнаторы, клетки для создания кости, и присутствие кровяного сгустка в участке регенерации обязательно.

При отсроченной имплантации имеются преимущества в том случае, когда после операции делают перерыв 3-9 мес, затем удаляют мембрану (нерезорбируемую), проводят имплантацию и снова делают перерыв в течение 3-6 мес. Преимущества такой тактики заключаются в следующем: имплантация более удобна и есть возможность расположить оптимальный имплантат в оптимальном месте; перестройка костной ткани после остеопластики происходит в отсутствие имплантата, который может помешать процессу регенерации.

Недостатки отсроченной имплантации: сроки лечения пациента увеличиваются и пациент проходит дополнительную хирургическую операцию, связанную с болевыми ощущениями и наносящую некоторый вред кости. Поэтому в случаях, когда имеется недостаточно ровный (с различными дефектами) альвеолярный гребень, можно произвести имплантацию в запланированном месте и сразу после неё установить мембрану, прикрепить её к имплантату, предварительно заполнив костный дефект остеотропными материалами.

К сожалению, некоторый объём вновь образованной кости подвергается процессу обратной резорбции.

При наличия узкого альвеолярного гребня применяется методика расщепления с помощью остеотомов и одновременным введением имплантатов; в пространства между имплантатами помещаются костнопластические материалы.

Одной из распространённых методик увеличения объёма костной ткани является поднятие дна верхнечелюстной пазухи Sinus lifting. В зависимости от качественного и количественного состояния кости, расположенной под нижней стенкой (дном) верхнечелюстной пазухи, существует несколько вариантов имплантации:

• более 10 мм - производят имплантацию обычным способом;

• между 8 и10 мм - устанавливают аккуратно имплантаты высотой 10,0-11,5 мм, погружая их на 1-2 мм в синус под слизистую оболочку. Костная стенка дна гайморовой пазухи слегка перфорируется без нарушения целостности слизистой оболочки гайморовой пазухи, и устанавливаются имплантаты методом межкортикальной фиксации (субантральная установка имплантата);

• менее 8 мм до 5 мм - проводится оперативное вмешательство, позволяющее увеличить толщину альвеолярного гребня за счёт уменьшения пространства гайморовой пазухи, через костное ложе имплантата. Эта процедура называется закрытая методика операции Sinus lifting или мягкий Sinus lifting.

• 5 мм и менее - проводится отслаивание слизистой оболочки верхнечелюстного синуса с заполнением образовавшегося пространства костнопластическим материалом. Введение имплантатов возможно при их стабильности в области дна верхнечелюстной пазухи. При недостаточной толщине дна проводится отсроченная операция имплантации.

Чтобы получить эстетически хороший вид при протезировании на имплантатах, необходимо, чтобы имплантат был окружён достаточно толстой Attached Gingiva, особенно в щёчном участке. Если у пациента имеется тонкая слизистая оболочка с большой склонностью к рецессии, создающая эстетические проблемы, существует немало техник наращивания (утолщения) слизистой оболочки дёсен вокруг имплантата. Эти способы используются при заболеваниях пародонта зубов для решения аналогичных проблем.

При использовании местной трансплантации СОПР берётся блок десневой ткани с участка преддверия полости рта приблизительно над вторым премоляром, из ретромолярного участка или с нёба и переносится в место проведённой имплантации (поверх имплантата). При этой технике трудно получить эстетически хороший вид, т. к. очень часто имеет место различие в цвете местных и «пересаженных» тканей.

Другая методика заключается в следующем: производят разрез, отступя несколько миллиметров от десневого края с нёбной поверхности имплантата, и переносят нёбную слизистую оболочку в пришеечную зону с вестибулярной поверхности имплантата. Дефект нёбной области можно заместить слизистой оболочкой, подходящей по величине, из других участков полости рта. Слизистая оболочка тщательно сшивается с окружающей тканью.

Местную пластику слизистой оболочки можно провести вращательным переносом «на ножке». Необходимо отслоить слизистый лоскут с нёбного разреза до шейки имплантата и перекинуть его на щёчный участок имплантата, не отсоединяя лоскут от окружающей слизистой оболочки с дистальной и медиальной стороны. После этого лоскут и местная слизистая оболочка сшиваются. При использовании этого способа сохраняется хорошее кровоснабжение слизистой оболочки.

Хорошие эстетические результаты даёт процедура пересадки соединительной ткани (Subepithelial conective tissue graft). Трансплантации подвергается только подслизистая соединительная ткань десны. Ткань забирают на нёбном участке приблизительно над 5-м зубом или из ретромолярной области. Рана ушивается, при этом не остаётся оголённого участка челюсти. Затем помещают соединительную ткань на щёчную поверхность имплантата под предварительно отслоенный лоскут слизистой оболочки. Так получают утолщение дёсен на данном участке. Швы накладывают без натяжения, при необходимости делая послабляющие разрезы.

 Можно использовать эту технику для пластики переимплантатной слизистой оболочки при оголении металлической части имплантата.


Современная имплантология позволяет обеспечить следующие критерии эффективности дентальной имплантации (Смит, 1987).


• Неподвижность отдельного имплантата при клиническом исследовании.

• Отсутствие разрежения вокруг имплантата по рентгенограмме.

• Потеря костной ткани по вертикали 0,2 мм в год (начиная со второго года наблюдения).

• Конструкция имплантата не препятствует наложению протеза, внешний вид удовлетворяет больного.

• Отсутствие боли, дискомфорта, воспалительной реакции в области у имплантата.

Этим критериям должны соответствовать через 5 лет функционирования 85 % имплантатов, а через 10 лет - 80 % имплантатов.