stomatologiya.png
Изготовление металлокерамического мостовидного протеза

Изготовление металлокерамического несъёмного мостовидного протеза состоит из следующих этапов:

• препарирование опорных зубов;

• покрытие препарированных зубов временными коронками, соответствующими их форме;

• ретракция десны;

• получение оттисков;

• изготовление моделей (комбинированной, разборной рабочей и вспомогательной);

• определение центральной окклюзии;

• установка моделей в окклюдатор или артикулятор;

• нанесение компенсационного лака на опорные зубы;

• моделирование воскового каркаса металлокерамической конс- трукции;

• формирование литниковой системы;

• установка восковой конструкции с литниковой системой в кювету;

• замешивание формовочной массы и паковка восковой конструкции в кювету;

• расплавление металла и отливка металлического каркаса про- теза;

• подготовка металлической поверхности каркаса мостовидного протеза к нанесению керамической массы;

• нанесение на металлический каркас керамической массы;

• обжиг керамических масс, уточнение их внешних форм и окклюзионных поверхностей во рту;

• укрепление готового металлокерамического протеза на опорных зубах.

Показания к изготовлению металлокерамических мостовидных протезов:

- Дефекты твёрдых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения, когда невозможно их восстановление терапевтическими методами (пломбирование).

-Аномалии положения и развития зубов при невозможности их лечения ортодонтическими методами.

-Повышенное стирание твёрдых тканей зубов.

 -Аномалии развития и некариозные поражения твёрдых тканей зубов, повлекшие за собой нарушение эстетичного вида зубов.

-Частичные дефекты зубных рядов.

-Ранее изготовленные зубные протезы, не отвечающие эстетическим и функциональным требованиям.

Обследование больного проводят по общепринятой методике. Внимание следует уделять состоянию периапикальных тканей, размеру и форме полости зуба, степени проходимости корневых каналов и качеству их пломбирования.

При подготовке полости рта к протезированию обращают внимание на зубы, имеющие дефект коронковой части или имеющие обширные пломбы. При подготовке таких зубов под металлокерамические коронки целесообразно восстанавливать с помощью их культевой штифтовой конструкции или анкерного штифта с моделированием коронковой части зуба композитным материалом.

Препарирование зубов под металлокерамические коронки - самый трудоёмкий и ответственный момент в этом виде протезирования и имеет ряд характерных особенностей. Ввиду того, что сошлифовыванию подлежит значительный слой твёрдых тканей, препарирование следует проводить при обязательном местном обезболивании, высокоскоростной бормашиной, оснащённой турбинным наконечником с подачей воды.

На уровне десны создаётся уступ. Боковые поверхности зуба должны быть почти параллельными друг другу и лишь слегка конвергировать. Следует избегать излишней конусности культей зубов и их чрезмерного укорочения - это неминуемо скажется на фиксации протеза.

Сепарацию контактных поверхностей проводят с помощью турбинного наконечника, используя бор конусовидной формы, при этом следует исключить опасность повреждения твёрдых тканей рядом стоящего интактного зуба.

Дальнейшее препарирование удобно проводить крупнозернистым бором торпедовидной или конусообразной формы с усиленной верхушкой.

Сошлифовывают твёрдые ткани с вестибулярной и оральной поверхностей, и одновременно головной частью бора на уровне десны создают круговой уступ, соответствующий по своей форме используемому бору. На этом этапе зуб следует укоротить на 1/4 высоты коронки.

На зубах фронтальной группы с оральной стороны борами специальной формы (например, чечевицеобразной) и удобного размера создается плавная кривизна.

Когда первичная обработка зуба завершена, наступает самый ответственный момент - формирование уступа. Для этого используют алмазный бор мелкой зернистости или специальные твердосплавные боры, соответствующие по радиусу препарируемому уступу.

Практика протезирования металлокерамическими и металлопластмассовыми зубными протезами показала, что рациональным будет формирование уступа под углом от 90° до 135°, поэтому подбирают бор соответствующей формы (90° - цилиндрический, 135° - торпедовидный).

Все неровности и места перехода одной поверхности в другую следует зашлифовать бором соответствующей формы, не нарушающей конфигурации уступа, и мелкой зернистости, добиваясь плавных переходов и отсутствия острых углов. Острые углы и резкие грани на отпрепарированных зубах создают помехи на этапе припасовки цельнолитого каркаса. Жевательные поверхности моляров и премоляров препарируют специальными борами, позволяющими сохранить анатомический рельеф и имеющими форму усечённых конусов, соединённых большими основаниями.

Если в металлокерамическом или металлопластмассовом зубном протезе планируют изготовление опорных коронок без последующей их облицовки, то твёрдые ткани зубов, подлежащих покрытию такими коронками, могут быть сошлифованы на меньшую (до 0,5 мм) глубину и без создания уступа.

Заключительным этапом препарирования может стать заглаживание неровностей и рисок, оставленных крупнозернистым алмазным инструментом. Заглаживание проводят с использованием мелкозернистых боров или финиров, позволяющих получить гладкую, почти полированную поверхность отпрепарированных зубов. Этап этот даёт возможность точного и плотного прилегания каркаса искусственной коронки к твёрдым тканям зуба.

Важный этап в изготовлении металлокерамических и металлопластмассовых протезов - это получение оттиска. Двухслойные оттиски, применяемые в этом виде протезирования, должны очень точно и чётко отображать ткани протезного ложа, а особенно - краевого пародонта и уступа, поскольку без идеального прилегания протеза в этой области невозможно добиться высокого эстетического и функционального эффекта.

Перед снятием двухслойного оттиска необходимо провести ретракцию десны - расширение зубодесневого желобка для лучшего проникновения в него оттискной массы и чёткого отображения самых ответственных участков границы препарирования.

Получив двухслойный оттиск, следует провести его оценку, обращая внимание на чёткость отображения уступа и краевого пародонта. При выявлении неточностей не стоит пытаться восполнить дефект частичным добавлением оттискного материала, оттиск следует снять повторно.

После получения двухслойного оттиска зубной техник приступает к изготовлению комбинированной разборной модели.

Комбинированной модель называется потому, что её изготавливают из 2 слоёв гипса - упрочнённого и обычного, а разборной,потому, что каждый зуб может извлекаться из модели и вставляться обратно. В связи с этим изготовление такой модели имеет ряд особенностей.

Получив двухслойный оттиск из клиники, зубной техник промывает его проточной водой и устанавливает в отпечаток каждого опорного зуба штифт-хвостовик, с помощью которого впоследствии зуб может извлекаться из модели и устанавливаться обратно.

Существует несколько способов фиксации штифта в отпечатке зуба. Различными фирмами выпускаются приспособления - штифтодержатели, позволяющие фиксировать штифты в заданном положении в процессе отливки модели. Для этой цели с успехом можно использовать портновские булавки, отрезки ортодонтической проволоки и стандартную восковую проволоку. Следует помнить, что штифты должны быть параллельны друг другу и не доходить до поверхности оттиска в отпечатке зуба приблизительно на половину глубины отпечатка.

Наилучшие результаты по изготовлению разборной модели получаются при использовании супергипса не только в рабочей зоне коронок зубов, но и для цоколя, который отливают в специальную пластмассовую рифленую форму. Зазубрены цокольной формы различны по периметру модели и после распиливания модели на фрагменты допускают только один вариант их компоновки.

Опытные зубные техники-керамисты, как правило, не пользуются приспособлениями для фиксации штифтов в оттиске, а поступают следующим образом.

- На краях оттиска химическим карандашом или с помощью скальпеля делают отметки, соответствующие положению опорных зубов в оттиске. Замешивают необходимое количество супергипса до консистенции жидкой сметаны, и оттиск заливают на вибростоле или с помощью рифленого инструмента для конденсации фарфоровых масс. Поверхность оттиска при отливке обязательно должна быть влажной, иначе даже с использованием вибростола трудно избежать образования воздушных пузырьков-пор на границе гипса и оттискного материала.

- Супергипс заливают почти до края оттиска, что соответствует переходной складке. Выждав некоторое время, чтобы гипс в оттиске приобрёл консистенцию густой сметаны, и ориентируясь на отметки карандаша или скальпеля, зубной техник устанавливает в гипс штифты-хвостовики, следя за их параллельностью.

В области естественных зубов и дефектов зубных рядов в супергипс погружают до половины своего диаметра специальные ретенционные кольца, назначение которых - препятствовать разъединению 2 слоёв гипса на этих участках.

- После затвердевания супергипса оттиск на 1-2 мин погружают в холодную воду и из обычного гипса отливают основание модели. Для того чтобы в толще гипса легче было найти хвостовики, можно перед заливкой 2-го слоя на конец каждого штифта установить восковой шарик, который будет служить ориентиром при обработке основания модели.

- После полного затвердения и высыхания обоих слоёв гипса оттиск отделяют от модели, а полученную модель обрабатывают гипсовым ножом или на специальном станке абразивным диском. Зуботехническим лобзиком или алмазным диском большого диаметра выпиливают каждый опорный зуб из модели, следя за параллельностью распилов. Распил следует доводить до границы супергипса с обычным гипсом основания модели. Обнажив со стороны основания модели концы штифтов-хвостовиков, постукиванием по ним молоточком выталкивают полученные штампики из модели.

Каждый штампик необходимо соответствующим образом обработать, чтобы подготовить его к моделированию опорной коронки или колпачка. Для этого следует с помощью шишковидной фрезы зуботехнической бормашиной снять по периметру штампика участки гипса, соответствующие в полости рта мягким тканям, окружающим зуб, для обнажения уступа.

При правильно проведённой врачом ретракции десны уступ на модели бывает чётко виден и процедура его выделения на гипсовом штампике не представляет трудностей. В случае нечёткого отображения тканей краевого пародонта и уступа приходится обрабатывать штампик с известной долей приблизительности, гравировать уступ, что непременно отразится на точности прилегания цельнолитого каркаса на этом участке, поэтому целесообразно оттиск переснять и получить новую модель. На штампике границы уступа можно обозначить тонким простым карандашом, чтобы по этой линии моделировать край цельнолитой коронки.

Для компенсации усадки металла при литье каждый штампик следует обработать компенсационным лаком. Фирма «Радуга-Р» (г. Воронеж) выпускает специальный погружной воск для воскотопок «ВПг». Наносить лак на штампик лучше мягкой беличьей кисточкой, позволяющей равномерно распределять его по гипсовой поверхности. Первым слоем лака следует покрыть весь опорный зуб ниже уступа на 2-3 мм.

После высыхания 1-го слоя наносится 2-й слой, не доходя до уступа приблизительно на 1 мм. Делается это для возможно более плотного и точного прилегания опорной коронки в этом участке.

Обычно 2 слоёв лака бывает достаточно, однако если врач при препарировании зубов оставил острые грани в местах перехода одной поверхности зуба в другую или слишком заострил режущий край отпрепарированного зуба, следует на этих участках нанести ещё 1 слой лака, чтобы не было препятствий припасовке каркаса протеза в этих местах. Штампик готов к моделированию каркаса через 30 мин после нанесения последнего слоя лака.

В настоящее время выпускается множество погружных восков, имеющих кристаллическую структуру и позволяющих быстро получить точный и достаточно прочный колпачок любой толщины.

Восковой колпачок получается путём кратковременного однократного окунания гипсового штампика, обработанного лаком, в расплавленный в моделировочной ванне погружной воск. Для этих целей фирма «Аверон» выпускае воскотопки «ВТ-1.1К» с аналоговым регулированием температуры и «ВТ-2.2» - с цифровым регулированием и индикацией температуры. Удобна воскотопка, объединенная с электрошпателем «ВТ-1.2 Комби».

После застывания воска излишки его обрезают по границе уступа с помощью специального инструмента, представляющего собой тонкий металлический диск диаметром 3 мм, закреплённый в рукоятке. Можно обрезать колпачки и с помощью моделировочного инструмента из керамического набора, однако это не так удобно и быстро.

Гипсовые штампики с надетыми на них восковыми колпачками устанавливают на модель. Теперь следует приступить к моделированию тела мостовидного протеза. Для этой цели лучше всего использовать стандартные восковые заготовки искусственных зубов, выпускаемые некоторыми фирмами. Моделирование мостовидного протеза в этом случае сводится лишь к подбору нужной заготовки и вклеиванию её в дефект зубного ряда между опорными коронками.

Следует отметить, что для всех работ с воском лучше использовать электрический шпатель с сенсорным управлением - ЭШ сенсор (фирма «Аверон» г. Екатеринбург), позволяющий в процессе работы менять температуру инструмента. Промежуточная часть каркаса цельнолитого мостовидного протеза моделируется таким образом, чтобы расстояние между каркасом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка и зубами-антагонистами было приблизительно 1,5-2,0 мм. Для этого стандартные заготовки могут корректироваться при моделировке путём добавления или срезания воска.

В некоторых случаях при моделировании каркаса с оральной стороны создают выступающую полосу (гирлянду). Если в силу особенностей прикуса или недостаточного препарирования твёрдых тканей зуба расстояние от каркаса до зуба-антагониста получается меньше 1 мм, следует моделировать в этом участке оральную защитку или так называемое «окклюзионное окно».

Можно также расположить гирлянду выше или ниже (в зависимости от принадлежности протеза к верхней или нижней челюсти) точки контакта с антагонистами. При моделировке не следует оставлять острых краёв и граней.

Соблюдение всех вышеперечисленных правил сводит до минимума возможность скалывания керамической облицовки.

При моделировании каркаса цельнолитого металлопластмассового протеза существуют некоторые отличия и особенности.

Промежуточная часть мостовидного протеза может быть смоделирована двумя способами:

• обычной фасеткой;

• «открытой жеваткой».

Открытая жевательная поверхность моделируется в основном в области боковых зубов нижней челюсти для более высокого косметического эффекта протеза. В металле выполняется только часть тела мостовидного протеза, обращённая к слизистой оболочке альвеолярного гребня, а анатомическая форма зубов воссоздаётся в пластмассе. В заключение моделировки каркаса металлопластмассового протеза следует обработать восковой каркас специальным лаком и обсыпать ретенционными шариками или перлами диаметром 0,3-0,4 мм, обеспечивающими надёжное сцепление пластмассы с каркасом.

Перед тем, как передать каркас для отливки в литейную лабораторию, следует снять его с модели, чтобы убедиться, что он свободно снимается с опорных зубов и свободно накладывается на них.

Сегодня имеется достаточный выбор сплавов металлов для металлокерамического и металлопластмассового протезирования.

В литейной лаборатории техник-литейщик устанавливает на каждую единицу смоделированного каркаса литник из стандартной

восковой проволоки толщиной 2-3 мм, а каждый литник соединяет с питателем толщиной 5-6 мм. После этого восковую композицию снимают с модели, пакуют в огнеупорную массу, подвергают прогреву и отливают из металла по обычной методике. Для отливки каркаса могут быть применены только специальные металлокерамические сплавы на основе никеля, кобальта, золота, палладия, титана.

После отливки литейщик очищает каркас от паковочной массы в пескоструйном аппарате, срезает литники и передает каркас зубному технику для дальнейшей обработки.

Полностью спилив литники, зубной техник должен внимательно осмотреть каркас на предмет выявления пор, которые могут появиться при быстром охлаждении металла. В случае обнаружения под литниками пор, их следует разработать металлической фрезой в виде конуса или воронки.

Каркас припасовывают на модели. Для этого с опорных зубов удаляют компенсационный лак и припасовывают вначале каждую опорную коронку отдельно, твердосплавными борами и фрезами выбирая внутри коронок участки, препятствующие наложению каркаса. После этого каркас припасовывают на опорные зубы, на модели, добиваясь точного соответствия края коронок линии уступа и проверяя окклюзионные взаимоотношения.

Далее каркас обрабатывают грубым камнем под контролем микрометра. Толщина стенок коронок должна быть не менее 0,3-0,4 мм. В труднодоступных местах нужно использовать мелкозернистые фасонные головки, специальные алмазные, карборундовые или твердосплавные. Обычные зубоврачебные алмазные головки засаливают мелкие поры в металле, что может привести к скалыванию массы при обжиге. Припасованный на модели каркас передают в клинику на припасовку во рту пациента.

Если были соблюдены все необходимые требования при препарировании зубов и снятии оттисков, изготовление модели, моделирование и литье, каркас не нуждается в коррекции и его клиническая припасовка сводится лишь к формальной проверке всех требований. В это посещение определяют цвет будущей керамической или пластмассовой облицовки. Это нужно проводить обязательно при естественном дневном освещении с участием пациента и с учётом его пожеланий и требований.

После этого поверхность металлического каркаса выравнивают твердосплавной фрезой или карборундовой фасонной головкой, перемещая её по каркасу обязательно только в одном направлении.

Обработанный каркас следует промыть под струёй воды и обработать в пескоструйном аппарате белым песком А12О3.

Теперь каркас нельзя брать руками, исключив его контакт с жиром. Каркас следует обезжирить, для чего его обрабатывают ультразвуком или в пароструйном аппарате. Если в лаборатории таких условий нет, можно выдержать каркас в спирте или прокипятить в дистиллированной воде.

Перед нанесением керамических масс на каркасе должна быть создана окисная плёнка. Образуется она при обжиге каркаса с вакуумом по специальной программе. Окисная плёнка должна быть равномерной, матовой, тёмного, зеленоватого или золотистого цвета в зависимости от применяемого сплава. Если на окисной плёнке после обжига появились пятна, значит, металл загрязнен шлаками. Пятна следует зачистить, обработать заново каркас в пескоструйном аппарате и повторить обжиг. После нанесения окисной плёнки нельзя брать каркас в руки.

Нанесение и обжиг необходимых слоёв керамических масс

Первым керамическим слоем будет опаковый слой. Наносится он двукратно. Для нанесения 1-го слоя опаковая масса разводится специальной жидкостью или дистиллированной водой до консистенции жидкой сметаны. Массу наносят кисточкой тонким полупрозрачным слоем, каркас при этом удерживается зажимом или пинцетом.

После обжига 1-го слоя опаковую массу разводят до консистенции густой сметаны и наносят вторым слоем таким образом, чтобы скрыть весь металл, за исключением гирлянды и окклюзионных окон, если они есть. Наносимую массу следует равномерно распределять по каркасу, проводя по зажиму рифленым инструментом.

После нанесения опакер следует высушить и поместить каркас в печь. Правильно нанесенный и обожжённый опакер не должен иметь глянцевой поверхности. Структура его должна напоминать скорлупу яйца. После обжига опакового слоя нельзя брать каркас руками.

Перед нанесением дентиновой массы модель в области дефектов зубных рядов и контактных поверхностей рядом стоящих интактных зубов нужно обработать специальным изоляционным лаком, а после его высыхания - масляным карандашом. На промежуточную часть мостовидного протеза, обращённую к слизистой оболочке альвеолярного отростка, наносят дентин-опаковую массу соответствующего цвета и протез накладывают на опорные зубы. Дентин-массу, смешанную до консистенции густой сметаны, начинают наносить с вестибулярной стороны, моделируя анатомическую форму зуба. С помощью салфетки убирают влагу (конденсируют). Восстанавливая анатомическую форму, следует помнить об усадке массы при обжиге.

При моделировании жевательной поверхности премоляров и моляров нужно стараться по возможности располагать фиссуры по одной линии, что исключит разрыв массы при обжиге. Время от времени следует перепроверять окклюзионные взаимоотношения с антагонистами. Закончив моделирование дентин-массой, её конденсируют и снимают часть массы в соответствии с наносимой далее массой (эмалью) режущего края.

С помощью массы режущего края создают окончательную анатомическую форму зубов, оформляют бугорки и фиссуры. После этого ещё раз проверяют окклюзию.

Перед обжигом дентин-массы и массы режущего края их нужно хорошо конденсировать до тех пор, пока не перестанет выделяться влага. Масса должна хорошо резаться, но не мазаться. Каждую единицу мостовидного протеза следует отделить сепарацией, чтобы предотвратить разрыв массы при обжиге. Сепарацию надо проводить специальным ножом до опакового слоя.

Моделировочной иглой моделируют фиссуры, прорезая дентин- и массу режущего края до опакового слоя. В заключение мягкой кисточкой убирают излишки массы, сглаживают её поверхность и осторожно снимают протез с модели. В местах контакта с рядом стоящими зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка сглаживают кисточкой массу и, если необходимо, добавляют. После этого работа готова к обжигу.

После окончания программы обжига работе следует дать остыть. Нельзя снимать очень горячую работу с трегера холодным пинцетом - это может привести к скалыванию массы.

Мостовидный протез припасовывают на модели, при необходимости корректируют алмазными борами и фасонными головками. Если на каких-нибудь участках через тонкий слой дентиновой массы режущего края просвечивает опак, следует доложить на эти участки дентин-опаковую массу соответствующего цвета.

В межзубные промежутки, образовавшиеся после обжига вследствие усадки массы, помещают дентин-массу. Анатомическую форму искусственных зубов корректируют массой режущего края и транспарант-массой с различной степенью прозрачности. Следует ориентироваться на естественные зубы пациента и имитировать их морфологические и цветовые особенности.

После повторного корректировочного обжига металлокерамический протез обрабатывают фасонными алмазными головками или карборундовыми камнями на керамической связке. Это этап контурирования, или окончательной моделировки искусственных зубов в мостовидном протезе. С помощью тонких (0,15-0,17 мм) алмазных сепарационных дисков создают межзубные промежутки, а алмазными борами и фасонными головками воссоздают индивидуальные морфологические особенности каждого зуба. Без чёткого представления анатомических особенностей коронок зубов невозможно имитировать естественные зубы.

Межзубные промежутки и фиссуры на жевательных поверхностях искусственных зубов следует «доводить», используя специально заточенные твёрдосплавные боры и фасонные головки с применением турбинного наконечника.

Контурирование можно считать законченным, если каждый отдельно взятый зуб в мостовидном протезе выглядит как самостоятельная единица. На этом же этапе нужно с помощью артикуляционной бумаги выверить окклюзионные контакты керамических зубов с антагонистами. Желательно провести пришлифовку в различных окклюзиях для обеспечения плавной артикуляции.

Последним этапом контурирования будет создание на вестибулярной поверхности искусственных зубов горизонтальных бороздок и поперечных валиков, позволяющих значительно повысить эстетическую ценность протеза благодаря отражению и проведению света.

После припасовки металлокерамического протеза в полости рта его необходимо отглазуровать. Перед глазурованием керамическую облицовку следует отшлифовать мелкозернистыми алмазными борами-финирами и бумажными или пластмассовыми абразивными дисками, не нарушая при этом рельефа, созданного при контурировании.

Далее протез промывают водой, высушивают и с помощью кисточки покрывают тонким равномерным слоем глазурь-массы. На этом этапе проводят подкрашивание искусственных зубов керамическими красителями, которое проводят совместно с врачом стоматологом-ортопедом и пациентом. Тонкой кисточкой «0» оранжевым или коричневым красителем выделяют фиссуры, пришеечная область искусственных зубов может быть подкрашена жёлтым, оранжевым, цвета хаки красителями в зависимости от оттенка естественных зубов пациента.

При глазуровочном обжиге поверхность керамического протеза приобретает глянцевый блеск. Следует добиваться не зеркального, а матового блеска, соответствующего блеску естественных зубов, для чего необходимо подбирать температуру глазуровочного обжига к каждой конкретной керамической массе.

Если в мостовидном протезе есть гирлянда, «окклюзионные окна» или коронки без облицовки, то после глазуровочного обжига эти элементы протеза следует отполировать до зеркального блеска по обычной методике. После этого мостовидный протез готов к фиксации в полости рта пациента.

Этапы изготовления металлопластмассового протеза отличаются от металлокерамического тем, что после спиливания литников и обработки каркаса места, не подлежащие облицовке пластмассой, следует отполировать. После этого каркас покрывают покрывным лаком и моделируют из воска облицовку, которую в дальнейшем меняют на пластмассу по обычной методике. При применении облицовки из качественного светоотверждаемого композита Эстерфил- Фото следует строго соблюдать инструкцию.

На заключительном клиническом этапе изготовления цельнолитого мостовидного протеза с пластмассовой или керамической облицовкой совместно с пациентом оценивают качество покрытия после глазурования или полировки и соответствие цвета облицовки естественным зубам. После оценки качества протеза врачом при отсутствии у пациента претензий и дополнительных пожеланий можно приступать к фиксации протеза.