Подготовка полости рта к протезированию

Подготовка пациента к протезированию металлокерамическими протезами складывается из оздоровительных и специальных мероприятий.

Под оздоровительными мероприятиями понимают санацию полости рта: лечение кариеса и некариозных поражений зубов, снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, удаление зубов и корней зубов, не подлежащих лечению.
Оздоровительные мероприятия в полости рта являются обязательными для любого пациента, готовящегося к протезированию. Протезирование пациента с несанированной полостью рта следует считать серьезной ошибкой, потому что, во-первых, это противоречит врачебной этике, во-вторых, случайные ранения слизистой оболочки при ортопедических манипуляциях могут привести к серьезным осложнениям, в-третьих, само протезирование может оказаться неполноценным, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость дополнительного удаления зубов и изменения в связи с этим плана ортопедического лечения. И наконец, в-четвертых, повышается риск инфицирования ортопеда-стоматолога.
Многие заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай и др.) являются хроническими, и больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении. Часто лечение дает временный успех. Отсрочка протезирования этих больных вряд ли целесообразна, если подходить к вопросу о протезировании с точки зрения восстановления функции жевания и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта. В подобных случаях вопрос, следует ли протезировать больного, неправомерен. Необходимо лишь выбрать конструкцию протеза, при которой раздражение слизистой оболочки полости рта было бы сведено к минимуму.
Нельзя также забывать, что некоторые заболевания слизистой оболочки проходят только после соответствующего ортопедического лечения. Это язвенные поражения десны при глубоком травмирующем прикусе, языка и щеки при дефектах зубных рядов и др.
Оздоровительные мероприятия перед ортопедическим лечением включают обязательное удаление корней зубов, за исключением тех, которые могут быть использованы для протезирования. При протезировании корни могут быть использованы для укрепления искусственных культей со штифтом, штифтовых зубов и как опоры для съемных конструкций протезов. Корни при этом должны отвечать следующим требованиям: быть достаточно длинными, устойчивыми, выстоящими над десной и иметь здоровый пародонт. Каналы корней должны быть пломбированы до верхушечного отверстия.
Перечисленные требования строги, что делает практически возможным использование корней лишь у отдельных групп зубов. Трудно использовать корни нижних резцов, поскольку они короткие и имеют узкие каналы. Корни моляров искривлены, вследствие чего их сложно использовать в качестве опоры. Наиболее удобны с этой точки зрения корни передних верхних центральных резцов, клыков и, реже, премоляров.
Удалению подлежат все зубы с патологической подвижностью III—IV степени. Исключение могут составить случаи, когда имеет место атрофия лунки в пределах пришеечной трети лунки корня, а патологическая подвижность явилась следствием обострения пародонтита или острой травмы. После ликвидации обострения или травмы зуб может несколько укрепиться, и вопрос о его удалении следует обсудить повторно.
При атрофии альвеолы в пределах средней трети корня сохраняют зубы с подвижностью I и II степени. Если процесс атрофии захватил среднюю треть лунки и достиг границы приверхушечной трети, возможно сохранение зуба лишь с подвижностью I степени при пародонтозе, когда явления воспаления выражены слабо.
Другое условие сохранения зуба с подобной степенью поражения пародонта — его положение в зубном ряду. Одиночно стоящие зубы не представляют особой функциональной ценности, и их следует удалять. Зубы, стоящие в ряду с другими, можно сохранить. Зубы с патологической подвижностью II и III степени и наличием околоверхушечных хронических очагов воспаления, даже если каналы корней хорошо заполнены пломбировочным материалом, подлежат удалению.
При решении вопроса об экстракции того или иного зуба с пораженным пародонтом следует учитывать его функциональную ценность и роль, которую ему отводят в плане ортопедического лечения. Среди клинических признаков, определяющих функциональную ценность зуба, ведущими являются патологическая подвижность и соотношение высоты клинической коронки и длины корня.
Патологическая подвижность зуба зависит от степени атрофии лунки, ширины периодонтальной щели, глубины патологического зубодесневого кармана. Однако между степенью выраженности этих признаков не всегда наблюдается соответствие. Например, при атрофии лунки зуба на 2/з длины его корня, он может иметь патологическую подвижность I степени, и наоборот, при атрофии лунки в пришеечной трети корня патологическая подвижность может достигать II или III степени.
В случае разлитого поражения пародонта перед протезированием иногда приходится удалять несколько зубов, часть которых имеет антагонистов, удерживающих межальвеолярную высоту. После удаления оставшиеся 2—3 пары антагонистов испытывают повышенную функциональную нагрузку, которая особенно усугубляет патологическую подвижность зубов.
Опасность функциональной перегрузки еще более возрастает, если между последним удалением и началом протезирования большой разрыв времени. Под влиянием перегрузки дистрофия пародонта начинает быстро прогрессировать, вследствие чего зубы, ранее относительно устойчивые, приобретают подвижность III степени. Чтобы предупредить это осложнение, оставшиеся 2—3 зуба, имеющие антагонистов, перед удалением следует шинировать.
После шинирования приступают к удалению зубов по показаниям. Корни и зубы, не имеющие антагонистов, удаляют до шинирования. Шинирование, как правило, позволяет предупредить функциональную перегрузку зубов со здоровым пародонтом. При пародонтите шинирование целесообразно сочетать с непосредственным протезированием.
Вслед за санацией полости рта проводят и специальные мероприятия по строгим показаниям, обусловленным планом и характером предстоящего протезирования. Например, при протезировании дефектов зубных рядов металлокерамическими мостовидными протезами нет необходимости в удалении рубцов, искажающих переходную складку. В то же время при протезировании съемными конструкциями они мешают правильному построению границ базиса протеза, ухудшают привыкание к нему и их приходится удалять оперативным путем.

 Специальная подготовка полости рта к протезированию 

Складывается из терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий.
К специальной терапевтической подготовке больного к протезированию относится депульпирование зубов по протетическим показаниям и повторное пломбирование корневых каналов зубов, ранее неудовлетворительно леченных по поводу осложненного кариеса.

Экстирпация пульпы показана при:

1. Необходимости удаления массивного слоя твердых тканей для подготовки зуба под коронку (пластмассовую, фарфоровую, металлокерамическую, металлопластмассовую), если рентгенологически определяется широкая полость зуба. В этом случае после радикального препарирования твердых тканей зуба, во-первых, возникает гиперемия пульпы, часто переходящая в острый травматический пульпит. Во- вторых, оставшийся тонкий слой дентина не способен защитить пульпу. Возможно также вскрытие полости зуба во время манипуляций. В частности, широкая полость зуба характерна для детей, подростков и пациентов молодого возраста.
2. Значительном наклоне зуба, когда необходимо создать параллельность опорных зубов мостовидного или дугового протеза.
3. Необходимости значительного укорочения коронки вертикально переместившегося зуба, деформирующего окклюзионную поверхность.
Наклон зуба, препятствующий созданию параллельности опор мостовидного протеза, может быть обусловлен зубочелюстными аномалиями, а также деформацией, возникшей в результате частичной потери зубов или заболевания пародонта.
Депульпирование зубов, имеющих вестибулярный, оральный, мезиальный или дистальный наклон, с последующим укорочением их коронок показано пациентам с заболеваниями пародонта, поскольку попытки внедрения таких зубов с помощью накусочных аппаратов неэффективны и могут спровоцировать обострение патологического состояния — пародонтита или пародонтоза.
Вскрытие полости зуба проводится под местной анестезией (проводниковой или инфильтрационной). Дальнейшее лечение заключается либо в экстирпации пульпы зуба с последующим пломбированием корневых каналов, либо в наложении девитализирующей пасты с экстирпацией пульпы и пломбированием корневых каналов в следующее посещение.

Повторное пломбирование корневых каналов показано при:

1) Неудовлетворительном пломбировании корневого канала, диагностируемом при рентгенологическом обследовании. Так, на прицельной рентгенограмме обнаруживается частичное заполнение корневого канала пломбировочным материалом, прерывистость пломбирования, обломки эндодонтических инструментов, препятствующие полноценной обтурации корневого канала, и др. Необходимо отметить, что неудовлетворительное пломбирование корневого канала может сопровождаться патологическими изменениями в области верхушки корня, видимыми на рентгенограмме. Однако даже при отсутствии патологических периапикальных изменений некачественно пломбированный корневой канал подлежит обязательному повторному пломбированию перед протезированием, поскольку восстановление анатомической формы зубов и полноценных окклюзионных контактов приводит к повышению нагрузки на периодонт, что, в свою очередь, может провоцировать патологические изменения в периапикальных тканях.
2) Полноценной обтурации корневого канала, удовлетворительном состоянии периапикальных тканей, но длительном (более месяца) отсутствии пломбы. Указанная ситуация требует повторного эндодонтического лечения, поскольку микроорганизмы, беспрепятственно проникающие в пространства между корневым пломбировочным материалом и стенкой канала, могут в дальнейшем вызвать патологические изменения в периодонте депульпированного зуба.
Повторное пломбирование корневых каналов зубов — длительный и кропотливый процесс, требующий использования дополнительных инструментов и материалов. Для выполнения указанной манипуляции необходимо наличие оптических систем, вибрационных инструментов, растворов, размягчающих корневой пломбировочный материал, а также рентгенологического компьютерного контроля. Для удаления отломков инструментов из корневого канала используют специальные наборы инструментов, выпускаемые с этой целью.
При наличии изменений в периапикальных тканях за удалением пломбировочного материала из корневого канала следует лечение периодонтита, которое проводится поэтапно, в зависимости от его клинической формы.
Необходимо отметить некоторые особенности эндодонтической подготовки зуба перед получением искусственной культи со штифтом (штифтами). Подготовка корневого канала ранее депульпированного зуба заключается в удалении пломбировочного материала из 2/з канала и расширении канала с помощью бора или специальных инструментов. Затем канал корня промывают антисептическим раствором, накладывают рыхлый ватный тампон и временную повязку.
Специальная хирургическая подготовка полости рта к протезированию включает в первую очередь удаление интактных зубов. Так, по протетическим показаниям удаляют интактные зубы, стоящие вне зубного ряда или сверхкомплектные, когда нецелесообразны консервативные методы исправления. К их числу относятся зубы, переместившиеся в область дефекта зубного ряда противоположной челюсти и не дающие возможности рационального протезирования.
Хирург-ортопед исправляет форму альвеолярной части челюсти. К методам коррекции относится остеотомия и альвеолопластика. Остеотомия представляет собой удаление участков костной ткани с целью придать альвеолярному гребню форму, удобную для протезирования или обнажения коронки ретенированного зуба, и обеспечить условия для его прорезывания и перемещения в нужном направлении.
Если остеоэктомия ограничивается удалением вступающих краев лунки зуба, такая операция называется альвеолэктомией. Когда же удаляемый участок костной ткани включает края лунок 2—3 зубов и более вместе с межзубными перегородками или деформированную часть альвеолярного отростка челюсти, такая операция называется резекцией альвеолярного отростка. В ряде случаев проводят альвеолопластику — формирование альвеолярного гребня при его атрофии, дефектах, возникающих мосле травмы, остеомиелита, удаления опухоли, — путем н од надкостничного введения трансплантатов, моделируемых из ауто- или аллохряща либо композиционных материалов на основе гидроксиапатита и коллагена, благоприятно влияющих на репаративный остеогенез и рельеф протезного ложа. На альвеолярной части челюсти удаляют различного рода образования, представленные в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных и тупоконечных гребней, локализующихся на верхней и нижней челюстях.

 Специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию включает следующие манипуляции:

1) нормализация межальвеолярной высоты;
2) исправление зубочелюстных аномалий;
3) исправление деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов.
Восстановление высоты нижней части лица (например, при повышенной стираемости твердых тканей зубов) и положения нижней челюсти может осуществляться одномоментно (как в случае протезирования металлокерамическими протезами) или постепенно. Одномоментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4—6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, причем обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм. Уменьшение межальвеолярной высоты более чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах во избежание патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов.
Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. Так, при зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки беззубой альвеолярной части челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов, что также затрудняет протезирование.
К ортопедическим способам устранения деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов относятся:
а) перемещение нижней челюсти;
б) сошлифовывание зубов;
в) аппаратурный (ортодонтический) метод.
Перемещение нижней челюсти осуществляется в тех случаях, когда клинически и рентгенологически определяется дистальный ее сдвиг или имеются анатомо-топографические условия для этого (широкая щель в переднем отделе височно-нижнечелюстного сустава, уменьшение межальвеолярной высоты).
Привычная, устойчивая задняя окклюзия, развивающаяся годами, делает сложной, а порой невозможной быструю реадаптацию жевательного аппарата при одномоментном восстановлении истинного центрального положения нижней челюсти. Основная опасность при этом заключается в формировании так называемых болтающихся, или разболтанных, суставов, порождающих две привычные окклюзии: центральную и заднюю. Кроме того, у жевательных мышц при перемещении нижней челюсти меняется расстояние между местами прикрепления. Чаще всего мышцы растягиваются вследствие увеличения межальвеолярной высоты. На это они реагируют повышением тонуса (миостатический рефлекс), который к 4—5-му дню превышает в 2—2,5 раза исходный тонус функционального покоя этих мышц (И. С. Рубинов).
Примерно через неделю после этого начинается снижение тонуса, и на 19—21-й день происходит его нормализация. По истечении 4—6 нед. реадаптация жевательных мышц завершается, однако продолжается реадаптация височно-нижнечелюстных суставов (в среднем 4—7 мес.). По мнению большинства исследователей, нормализованная межальвеолярная высота не должна превышать высоты функционального покоя.
Для удержания нижней челюсти в истинном центральном положении чаще всего используют пластиночные протезы с выраженными бугорками искусственных зубов. За счет этих бугорков блокируется сагиттальное перемещение нижней челюсти и предупреждается возможный рецидив дистального сдвига. В ряде случаев протез снабжается дополнительной накусочной площадкой или применяются каппы. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава.
Выравнивание окклюзионной поверхности путем сошлифовывания зубов проводится после его планирования на диагностических моделях челюстей и рентгенограммах, в том числе телерентгенограммах. В зависимости от степени вмешательства после сошлифовывания зубов проводят полирование раневой поверхности, импрегнацию соединений кальция и фтора в нее, покрытие укороченных зубов коронками. Если при проведении окклюзионной плоскости на диагностических моделях челюстей или телерентгенограммах она пересекает полость переместившегося зуба, перед сошлифовыванием его депульпируют.
Для реализации аппаратурного или ортодонтического способа устранения деформации окклюзионной поверхности зубных рядов используются протезы, одновременно являющиеся ортодонтическими аппаратами функционального действия. Они могут быть съемными с системой опорно-удерживающих кламмеров и несъемными.
Искусственные зубы в протезе ставят с заведомым увеличением межальвеолярной высоты, так что в контакте с ними находятся лишь сместившиеся зубы. Оставшиеся зубы разобщены на 1 — 1,5 мм. Примерно через 2 нед. разобщенные зубы вступают в контакт с антагонистами.
Это происходит по ряду причин. Одна из них — перестройка альвеолярной части в области переместившихся зубов вследствие функциональной перегрузки на их пародонт. В основе этой перестройки лежат явления атрофии, сопровождающиеся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой. Альвеолярная часть при этом укорачивается, и вместе с ней перемещаются зубы. Другая причина — зубоальвеолярное удлинение в области потери окклюзионных контактов между зубами- антагонистами.
В процессе лечения проводится серия дезокклюзий путем наслоения быстротвердеющей пластмассы на жевательную поверхность накусочного протеза. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярной части не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационального протезирования.
Наряду с терапевтическим аппараты-протезы оказывают побочное действие, которое заключается в атрофии беззубого альвеолярного гребня, внедрении опорных зубов, боковых сдвигах нижней челюсти. Профилактикой этим явлениям служат увеличение числа опорных зубов, четкие отпечатки жевательной поверхности переместившихся зубов на искусственных зубах-антагонистах, введение в конструкцию протезов наклонных плоскостей.
Время пользования ортодонтическими аппаратами составляет 3—12 мес. Метод показан при вертикальном перемещении зубов у лиц, не старше 40 лет.
Неудачи аппаратурного (ортодонтического) метода лечения привели к появлению комбинированного аппаратурно-хирургического способа исправления деформаций. Здесь воздействию аппарата предшествует хирургическое пособие, называемое компактостеотомией.

Схема ленточной и комбинированной компактостеотомии альвеолярной части (по Е. И. Гаврилову, А. Т. Титовой):

а — на верхней челюсти с вестибулярной стороны; б — на верхней челюсти с нёбной стороны; в — на нижней челюсти

Известно два способа компактостеотомии: ленточная (Е. И. Гаврилов) и решетчатая (А. Т. Титова).
После спадения отека и других воспалительных послеоперационных явлений накладывается накусочный аппарат-протез.

Источник: Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов. Под ред. В.Н. Трезубова 2007г.