stomatologiya.png
Создание эндодонтического доступа

Для успешного эндодонтического лечения корневого канала необходимо обеспечить к нему правильный доступ (рис.).

Неправильно сформированный доступ
Рис. Неправильно сформированный доступ (не удалена крыша пульпарной камеры, вследствие чего пропущен дополнительный канал)

Критерии эндодонтического доступа:
1. Локализация, соответствующая топографии рогов пульпы.
2. Форма, соответствующая топографии пульпарной камеры.
3. Правильный размер (принцип щадящего препарирования с учетом топографии).
4. Восстановленные апроксимальные дефекты.
5. Полное удаление крыши пульпарной камеры.
6. Неповрежденное дно пульпарной камеры.
7. Дивергирующие стенки доступа.
8. Гладкие стенки.
Основным принципом создания доступа является обеспечение прямолинейного введения инструментов по направлению к апексу либо к точке кривизны канала («симптом прямой ручки»).

Принципы формирования эндодонтического доступа (Дэммер П., Соловьева Л. М., 2003)

Без создания правильного доступа невозможно полноценно обработать корневой канал. Для всех зубов фронтальной группы доступ должен быть сформирован параллельно оси, проведенной через апикальное сужение и устье канала. Инструмент должен входить в капал по прямой линии без изгиба в устьевой трети канала. Для резцов доступ нужно формировать в области режущего края или близко к нему. В верхних зубах доступ максимально приближен к режущему краю. При этом очень важно сохранить целостность придесневой части коронки.
Доступ в клыках очень похож на доступ в резцах, и его вестибулярный скос максимально приближается к бугру коронки.
В нижних резцах доступ распространяется на режущий край коронки даже с частичным его разрушением. Такой доступ в нижних резцах важно соблюдать из-за топографии, чтобы не пропустить двухканальное строение зуба и найти второй канал. Доступ в этом случае имеет вытянутую в вестибулярно-оральном направлении форму.
Доступ в боковых зубах соответствует размеру крыши полости зуба, при этом стенки доступа должны быть дивергирующими и без поднутрений. Поднутрения ослабляют дентин в области шейки зуба. Стенки трепанационного отверстия должны плавно переходить в стенки полости зуба, которые, в свою очередь, должны конически продолжаться в устьевую треть канала, обеспечивая прямолинейный доступ в каналы. Если создаются поднутрения, не только ослабляется прочность стенок зуба, но и затрудняется погружение инструмента в устьевую треть канала. Важно также удалить в полном объеме крышу полости зуба. Если устья каналов в области дна полости зуба закрыты кальцификатами, их можно убрать безопасно и эффективно с помощью ультразвукового скейлера.
Доступ в премолярах должен иметь овальную форму.
В верхних молярах устье основного медиально-щечного канала проецируется под вершиной соответствующего бугра, а устье дистально-щечного канала находится ближе к центру окклюзионной поверхности коронки. Доступ должен располагаться к медиальной части окклюзионной поверхности коронки и иметь трапециевидный контур, обращенный широким основанием к щечной поверхности коронки.
В нижних молярах устье медиального щечного канала расположено под вершиной медиального щечного бугра, а устье медиального язычного канала - ближе к центру окклюзионной поверхности коронки. Доступ должен быть смещен в медиальную часть окклюзионной поверхности коронки и иметь почти прямоугольный контур.
Правильное создание доступа значительно упрощает поиск устьев корневых каналов и выполнение последующих этапов эндодонтической обработки (рис.).

Формирование эндодонтического доступа

Рис. Формирование эндодонтического доступа

Точками-ориентирами для прямолинейного доступа в устья каналов являются следующие (рис.):
1. Бугор зуба.
2. Рог пульпы.
3. Устьевое сужение.
4. Апекс или точка кривизны канала.

Создание прямолинейного доступа

Рис. Создание прямолинейного доступа:
а - точки-ориентиры; б - моляр верхней челюсти; в - моляр нижней челюсти

Последовательность создания доступа к устьям каналов:

Шаг I - удаление всех некротизированных тканей.
Шаг II - трепанация полости зуба.
Шаг III - полное удаление свода пульпарной камеры.
Ведя инструмент по стенке полости, нужно сразу попасть в канал.
В тех случаях, когда пульпарную камеру трудно обнаружить, полость высушивают и шаровидным бором медленно убирают ткани на глубину 2 мм по направлению к предполагаемой локализации устьев каналов. Хелатные препараты не оказывают никакой реальной помощи при нахождении устьев каналов.
Дно пульпарной камеры располагается на 1-2 мм ниже уровня эмалево-цементного соединения. Если его трудно обнаружить, зто расстояние можно измерить на рентгеновском снимке и отложить на боре EndoAccess или измерить пародонтологическим зондом. Это позволяет избежать перфорации.
Шаг IV - выявление устьев каналов.

Методы обнаружения устьев каналов:

1. Зондирование (стоматологический и эндодонтический зонды).
2. Подсвечивание (стоматологическое зеркало, оптический наконечник, внутриротовая видеокамера).
3. Окрашивание (кариес-маркер, фуксин, метиленовый синий).
4. Индикация с помощью гипохлорида натрия (ориентир на выход небольших пузырьков газа при растворении органики).
5. Метод визуализации каналов по распределению стружки на дне пульпарной полости: легкими горизонтальными движениями снять стружку по периферии и посмотреть распределение стружки, определить перепад цвета. Анализ проводится на высушенном дне пульпарной камеры.
6. С помощью скейлеров.
Шаг V - устранение нависающих краев (снимается циклическая усталость) (рис.).

Устранение нависающих краев в дистальном канале моляра

Рис. Устранение нависающих краев в дистальном канале моляра: а, б, в - последовательные этапы

Инструменты для создания доступа:

1. Алмазный шаровидный бор для работы по эмали или керамике (зернистость 91-125 мкм).
2. Твердосплавный цилиндрический бор для трепанации металлических коронок.
3. Хирургические (на длинной ноге, LN) шаровидные боры трех размеров.
4. Эндодонтические (конические, с безопасной верхушкой) боры.
5. Боры для раскрытия устьевой части каналов: Gates Glidden (Dentsply/Maillefer), Largo (Dentsply/Maillefer). LAAXXESS (SybronEndo).
6. Никель-титановые эндодонтические файлы для раскрытия устьев: Orifice Opener (Dentsply/Maillefer), Orifice Opener (SybronEndo).
7. Алмазный бор пламевидной формы для уменьшения высоты тонкой стенки зуба (профилактика ее дальнейшего отлома) и создания внешнего ориентира для определения рабочей длины.
Бор типа Gates Glidden (Dentsply/Maillefer) имеет короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне; ручной или для машинной обработки, снабженный хвостовиком для углового наконечника. Является ротационным инструментом (рекомендуемая скорость вращения 450-800 об/мин). Обеспечивает лучший доступ к каналу, расширяет его устье и коронковую часть (рис.).

Бор типа Gates Glidden

Рис. Бор типа Gates Glidden (Dentsply/Maillefer)

Ример типа Largo (Dentsply/Maillefer) оснащен удлиненной рабочей частью, переходящей в жесткий стержень. Используется в ротационном режиме. Рекомендуемая скорость вращения 800-1200 об/мин. Снабжен хвостовиком для углового наконечника. Применяется после формирования полости зуба для разработки прямой части канала, выпрямления, раскрытия устьев и препарирования канала под штифты (рис.).

Ример типа Largo

Рис. Ример типа Largo (Dentsply/Мaillefer)

Расширитель устья канала Orifice Opener (Dentsply/Maillefer) -ручной или машинный инструмент c равномерно сeжающейся граненой рабочей частью. Используется в прямых участках канала для расширения устьев. Эффективен в молярах, где трудно работать корневым бором (рис.).

Расширитель устья канала Orifice Opener

Рис. Расширитель устья канала Orifice Opener

Набор боров для создания доступа LAAXXESS. Боры, необходимые для создания доступа, представлены в наборе LAAXXESS фирмы SybronEndo (рис.).

Боры LAAXXESS

Рис. Боры LAAXXESS (SybronEndo)

Преимущества боров LAAXXESS по сравнению с Gates Glidden и Largo:
- обладают высокой прочностью (выполнены из нержавеющей стали):
- хорошо центрируются в канале, не создавая уступов (благодаря безопасной верхушке параболической формы);
- имеют всего 3 размера (№ 20, № 35, № 45), цветокодировку по ISO;
- обладают высокой износоустойчивостью (за счет покрытия сплавом олова и золота);
- удобны как подставка для работы и стерилизации. Особенности работы бором LAAXXESS отражены на рис.

Особенности работы бором LAAXXESS

Рис. Особенности работы бором LAAXXESS:
а - неправильно сформированный доступ вследствие отсутствия равномерного расширения полости, наличия нависаущих краев и отсутствия прямолинейного доступа к апикальной части канала; б - введение безопасной верхушки бора в устьевую часть канала; в - создание прямолинейного доступа.

Диагностика канала

Диагностировать каналы в полости зуба нужно всегда с лубрикантом для предотвращения блокировки пульпой тестирующих файлов.
До начала препарирования техникой «Crown Down» (особенно при использовании машинных инструментов) нужно удалить пульпу из основного канала, потому что фрагмент ее может сместиться в апикальную сторону и привести к необратимой блокировке канала.
Для начальной обработки рекомендуется последовательность "Step Back". Если № 08 К-файл не погружается в канал, нужно взять инструмент на размер больше и работать файлами большего размера до тех пор, пока они не войдут в канал, и тогда № 08 файл быстро опустится на всю длину канала.
Техника проверки апикальной проходимости (Стивен Бьюкенен Л., 2003).
К-файл № 10 должен проходить через корневой канал к верхушке. подтверждая апикальную проходимость и размер канала, при этом врач должен почувствовать упор на уровне, отмеченном на файле силиконовым стоппером. (Длина корневого канала отмечается резиновым кольцом стоппером на инструменте.)
Ошибки при препарировании:
1. Оставлены накисающие карнизы.
2. Избыточное препарирование до цемента.
3. Различного рода перфорации.

Источник: Эндодонтическое лечение зубов, Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Иванов А. С. 2010.