stomatologiya.png
Определение рабочей длины корневого канала

Рабочая длина корневого канала - это расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (режущий край коронковой части, вершина бугра зуба).
Перед началом этого этапа определяют ориентировочную длину корневого канала. Способов определения ориентировочной длины канала существует несколько.

1. Табличный способ определения длины корневого канала.

Знание диапазона колебаний длины зубов является важным фактором успешного прохождения корневых каналов (табл.1).
Таблица 1
Таблица длин зубов, мм (по: Ingle J., Backland L., 1994)

Зубы верхней челюсти

Длина зубов верхней челюсти

Зубы нижней челюсти

Длина зубов нижней челюсти

Форма, размеры зуба прямо связаны с развитием зуба и возрастом человека. Для врача очень важно знать, как процесс формирования апикального отверстия у зуба достигает своей предельной длины. Этот процесс имеет 2 стадии: стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки.
При первой стадии на рентгенограмме стенки корневого канала идут параллельно, и у самой верхушки несколько расходятся, при этом образуется воронкообразное расширение, т.е. корневой канал шире у верхушки, чем у шейки зуба. Периодонтальная щель видна только вдоль боковых стенок корня. Компактная пластинка стенки лунки обнаруживается на всем протяжении корня. Это состояние длится примерно один год после прорезывания зуба, и в англоязычной литературе именуется мушкетоподобным апексом. При стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки они не сомкнуты, потому на рентгенограмме отчетливо видно верхушечное отверстие, что практически не наблюдается у взрослых людей. Периодонтальная щель выражена хорошо, но в области верхушки она несколько шире, компактная пластинка стенки лунки хорошо видна вокруг всего корня. Эта стадия продолжается приблизительно три года (табл. 2).

Таблица 2
Стадия формирования верхушки корня зуба (Абакумова Е. А., 1955)

Стадия формирования верхушки корня зуба

2. Анатомический способ.

Как известно, соотношение длины коронки к длине корня зуба примерно равно 1 : 2 (у клыка 1 : 2.5). Однако этот метод является приблизительным и недостаточно достоверным.

3. Определение ориентировочной длины канала на основе рентгенологической диагностики.

Рентгенограмма с введением файла № 15 позволяет получить информацию об анатомии и количестве каналов и направлении их изгибов (рис. 1).

Рентгенограмма для определения рабочей длины каналов

Рис. 1. Первая рентгенограмма для определения рабочей длины каналов:
а, б- рентгенограммы нижнего первого моляра с введенными в каналы файлами № 15; в - схематичное изображение анатомии апикальной области: 1 - апикальное сужение; 2 - анатомическая верхушка; 3 - рентгенологическая верхушка корня

Для определения рабочей длины важно знать относительную коронковую точку.
Так как изображения каналов могут накладываться друг на друга на рентгенологическом снимке, в один канал вводят Н-файл, а в другой -К-файл. Кроме того, можно сделать второй снимок в эксцентрической проекции, направив рентгеновскую трубку более дистально или медиально. Отклонение рабочей длины более чем на 2 мм необходимо выявлять и корректировать на дополнительной рентгенограмме.

4. Электрометрический метод.

Принцип определения длины корневого канала электронным методом состоит в измерении абсолютного сопротивления или диапазона сопротивления (рис. 2).

Инструмент в корневом канале связан с измерительным устройством

Рис. 2. Инструмент в корневом канале связан с измерительным устройством. Электрический ток проходит через файл в канал. В качестве противоэлектрода используют губной или ручной электрод. Устройство локализует апикальное отверстие по значению абсолютного сопротивления, установленному производителем устройства. Ток с переменной частотой минимизирует влияние процесса электрохимической поляризации (Бир Р. и др. 2000)

Однако измерить импеданс ткани между апексом и слизистой оболочкой напрямую невозможно. Если во время измерения корневой канал сухой на всем протяжении, цепь замыкается на периапикальных тканях. Если корневой канал влажный и содержит остатки пульпы, требуемое значение сопротивления будет получено до того, как инструмент дойдет до верхушки (Бир Р. и др. 2000). Степень ошибки зависит от диаметра канала. При хорошо высушенных каналах правильность электронных измерений варьируется в пределах 67-90 %.
Показания к применению апекслокатора:
1) при создании «ковровой дорожки» в узких каналах, когда из-за маленького размера инициальный файл не прослеживается на рентгеновском снимке;
2) при необходимости повторного эндодонтического лечения после резекции верхушки корня зуба;
3) в случае сложной анатомии каналов, когда нет возможности определить местоположение рентгенологического апекса;
4) для снижения лучевой нагрузки при лечении (в частности, детей и беременных женщин);
5) для контроля рабочей длины в сильно искривленных каналах во время обработки.
Недостатки апекслокации:
1) необходима строгая изоляция зуба от ротовой жидкости;
2) при наличии живой пульпы в каналах может давать неточные показания;
3) невозможность апекслокации при наличии фрагмента металлического инструмента в канале;
4) апекслокаторы дают неточные показания при наличии экссудата или ирригационных растворов в канале.
5. Тактильный способ.
При медленном и осторожном продвижении инструмента, в канале происходит заклинивание в физиологическом апикальном сужении. Это заклинивание врач может определить тактильно, хотя с полной уверенностью сказать, что инструмент заклинился именно в апикальном отверстии, нельзя.
6. Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента.
Если лечение проводится без анестезии, и в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выведении инструмента за верхушку корня пациент чувствует легкий укол.
7. Метод "красной точки".
Данный метод заключается в том, что при выходе бумажного штифта за пределы апикальное сужения кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определиться с местоположением апикального сужения. Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте.
Необходимо отметить, что методы определения рабочей длины являются относительно точными, поэтому можно оптимально использовать их сочетание.

Точное определение рабочей длины корневого канала

Точное определение рабочей длины корневых каналов является одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения и играет большую роль в его успехе. Более точный, объективный и достоверный метод определения рабочей длины - производство «измерительной» рентгенограммы зуба с введенными в каналы эндодонтическими инструментами.
Рабочая длина корневого канала зуба (а) равна длине введенного в канал эндодонтического инструмента (b), умноженной на рентгенологическую длину корневого канала (с), и результат разделен на рентгенологическую длину введенного в канал эндодонтического инструмента (d):

Определение рабочей длины корневого канала

Рабочая длина корневого канала при удалении живой пульпы на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня, а при удалении девитальной, сильно инфицированной пульпы - на 1,0 мм меньше.
Технически методика, при которой манипуляции в канале осуществляются, не доходя 0,5-1,0 мм до рентгенологического апекса в пределах цельного дентина, обеспечивает создание надежного апикального упора в ходе очистки и формирования канала. Кроме того, снижается вероятность выхода инструментов за пределы апикальной части канала, а также становится возможным контроль заполнения канала пломбировочным материалом.
С биологической точки зрения, ограничение внутриканальных манипуляций в здоровом дентине защищает культю апикальной пульпы в случае сохранения ее жизнеспособности, а также часто предотвращает возникновение дискомфорта после лечения, который является результатом продвижения инструмента в периодонтальные ткани. Некоторые авторы рекомендуют выполнять внутриканальные процедуры непосредственно в апексе, особенно при некрозе пульпы.
Однако внутриканальные манипуляции, достигающие рентгенологической верхушки, в большинстве случаев травмируют ткани периодонта. Подобная обработка не имеет большого смысла, так как защитные механизмы организма обеспечивают нормальную физиологическую очистку данной области. Необходимо также отметить, что во многих случаях при наличии рентгенологических признаков разрежения кости в периапикальной области и резорбции верхушки корня подготовка верхушки должна заканчиваться, не доходя дополнительно 0.5 мм до рентгенологической верхушки (всего 1.5 мм), или в случаях с обширной трехмерной резорбцией на 2 мм и более до рентгенологической верхушки.

Источник: Эндодонтическое лечение зубов, Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Иванов А. С. 2010.