stomatologiya.png
Ирригация и дезинфекция корневых каналов

Ирригация корневых каналов

При инструментальной обработке корневого канала дентин и остатки пульпы в большинстве случаев удаляются из канала. Однако некоторые фрагменты все же остаются на стенках канала или в дентинных трубочках.
Смазанный слой размером 50 мк, состоящий из смеси разрушенного дентина и предентина, закрывает отверстия дентинных канальцев (рис. 1,2,3).

Смазанный слой дентина

Рис. 1. Смазанный слой дентина (Бир Р., Бауманн М., Ким С., 2000):
а - продольный срез корня, канал которого был обработан ручными инструментами, под сканирующим микроскопом; б - на поверхности канала виден закрытый смазанный слой и смещенный дентин; в - смазанный слой формируется в результате инструментальной обработки канала, видны крупные частицы дентина; г - для смазанного слоя характерна гладкая поверхность. Отверстия дентинных канальцев не видны, поскольку они закрыты дентинной стружкой. Смазанный слой состоит из множества мелких частичек. Он также может закупоривать латеральные корневые каналы.

Поверхность корневого канала со смазанным слоем и без него

Рис. 2. Поверхность корневого канала со смазанным слоем и без него:
а - на поверхности канала слева белым цветом изображен смазанный слой (обычно между смазанным слоем и подлежащим дентином нет четкой границы); б - промывание канала раствором кислоты удаляет смазанный слой и открывает дентинные канальцы.

Поверхность канала после удаления смазанного слоя

Рис. 3. Поверхность канала после удаления смазанного слоя:
а - поверхность корневого канала под сканирующим электронным микроскопом после промывания 6 % лимонной кислотой и 2 % гипохлортом натрия; б - поверхность корневого канала чистая, смазанный слой удален, дентинные канальцы открыты; в - под большим увеличением четко видны отверстия дентинных канальцев. Удаление смазанного слоя должно увеличивать их проницаемость (Cohen. 1970). Однако в случае отсутствия наружной резорбции корня и наличия интактного цемента не обнаруживается увеличение проницаемости корневого дентина (Tао, 1991).

Смазанный слой:

- служит источником и путем инфицирования периодонта;
- ухудшает адаптацию силеров к стенке корневого канала, т. е. служит преградой для проникновения силеров в дентинные трубочки;
- уменьшает апикальную и устьевую проницаемость.

Органический состав:

- коагуализированные белки;
- некротизированная, живая пульпа;
- отростки одонтобластов, клетки крови, микроорганизмы.
На органический состав нужно воздействовать гипохлоритом натрия (NaOCl). Это сильный окислитель, который приближается по своему влиянию на микроорганизмы к окислительной функции полиморфноядрных нейтрофильных лейкоцитов. Антимикробная активность обусловлена способностью генерировать активные производные галоидов - гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и выделением газообразного хлора.
Распространены следующие концентрации растворов: 5,25; 3,0; 2,6; 1,0 и 0,5 %. Представители: "Паркан" (Septodont), "Белодез" (ВладМиВа) - стабилизированный раствор с 3 % содержанием гипохлорита натрия.
Оптимальная рабочая температура гипохлорита для растворения органики - от 21 до 40 градусов, максимальный бактерицидный эффект при нагревании до 37 градусов.

Неорганический состав:

1. Неспецифические минеральные компоненты дентина.
2. На неорганический состав в корневом канале необходимо воздействовать препаратами на основе ЭДТА - этоксидиаминтетраацетат 15-17 %.
К этой группе относится трилон-Б-динатривая соль ЭДТА и тетрацинкалидий-динатриевая соль ЭДТА.
Механизм действия основан на захвате и связывании ионов кальция из дентина, образующем хелатное соединение. В результате химической реакции пристеночный дентин преобразуется в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Вследствие низкого поверхностного натяжения растворы ЭДТА хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Благодаря этим качествам, растворы ЭДТА облегчают обработку каналов ручными и машинными инструментами и способствуют удалению смазанного слоя. В практике чаще используют 10-20 % нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА. Продолжительность действия 15 мин. Оптимальная рабочая температура 37 градусов.
Представители: "Largal ultra" (Septodont), "Edetat solution" (Pierre Holland), "Endofree" (Dencare), «Канал Э» (Радуга-Р). Препараты ЭДТА нетоксичны и не обладают кислотной активностью по отношению к периапикальным тканям.
Следует обратить внимание на тот факт, что при наличии больших объемов неудаленной пульпы гелеобразные формы ЭДТА стимулируют выпадение и склеивание между собой фибринных волокон, что может приводить к блокированию просвета канала и поломке инструмента. Поэтому в подобных клинических ситуациях целесообразно использовать водные растворы ЭДТА. Представители: "Canal +" (Septodont), "RС-prep", "RС-lube" (Premier Dental Prod), "НРU 15" (Spad), "Глайд" (Радуга-Р).
При работе с ЭДТА необходимо избегать контакта с гидрофобными соединениями типа эвгенола, так как они ослабляют действие препаратов.
Для увеличения эффективности эндодонтических ирригантов недавно был разработан новый ирригирующий раствор ЭДТА - "SmearClear" (SybronEndo), содержащий поверхностно-активные вещества. Этот раствор обладает наиболее щадящим воздействием на дентин.
Состав "SmearClear":
1. EDTA.
2. Cetrimide (четвертичная соль амонния, катионный сурфактант и антимикробный агент).
3. Сурфактант.
4. Вода.

Протокол ирригации корневых каналов:

1. При проведении трепанации крыши пульпарной камеры полость промывают гипохлоритом натрия (0,5-5,0 %).
2. При первичном прохождении, особенно в облитерированных каналах, инструмент для лучшего скольжения смазывают любрикантом.
3. На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа каналы обрабатывают последовательностью растворов: гипохлорит 0,5 %; дистиллированная вода (обязательно дистиллированная вода между растворами, так как ЭДТА нейтрализует гипохлорит); ЭДТА 17 %.
4. Окончательная ирригация: экспозиция водного раствора ЭДТА 15-17 % в течение одной минуты; дистиллированная вода; экспозиция гипохлорита натрия 0,5-5,0 % в течение двух минут (NaOCI разлагается в корневом канале в течение двух минут, отсутствие пузырьков газа из корневого канала указывает на отсутствие органики в канале).
5. Для усиления действия указанных растворов используется обработка корневых каналов Solutio Citric Acid 10 % (особенно при лечении облитерированных корневых каналов, удаляет смазанный слой).
6. Промывание раствором этилового спирта 96 % для качественного высушивания всей системы канала.
7. Тщательное высушивание всей системы канала бумажными штифтами.
8. При лечении периодонтитов к основному протоколу ирригации необходимо добавить антимикробный препарат (в зависимости от клинической картины), например хлоргексидин 2 %.
Количество раствора для ирригации одного канала 10 мл. Время ирригации 30 мин.
Категорически нельзя использовать последовательность растворов, дающих качественную реакцию (выпадение осадка) для предотвращения блокирования канала.
Например: экспозиция водного раствора ЭДТА 15-17% в течение одной минуты; дистиллированная вода; экспозиция гипохлорита натрия 0,5-5,0 % в течение двух минут; обязательно дистиллированная вода; 2 % раствор хлоргексидина.

Методы, улучшающие качество ирригации:

1. Повышение температуры ирригирующих растворов.
2. Равномерное коническое расширение корневых каналов, позволяющее погружать эндодонтическую иглу на глубину короче рабочей длины на 3-4 мм.
3. Ультразвуковая активация ирригирующих растворов в канале сопровождается повышением температуры и увеличением объема ирригантов с проникновением их в боковые канальцы, а также способствует разрыхлению опилок и предотвращает образование смазанного слоя.

Дезинфекция корневых каналов

В инфицированном канале на каждый миллиметр его содержимого приходится более 108 бактерий. Инструментальная обработка позволяет снизить число бактерий в 1000 раз, промывание гипохлоритом натрия - еще в 50 раз.
Лекарственные препараты под временные повязки, накладываемые после инструментальной обработки и промывания, позволяют полностью устранить все оставшиеся микроорганизмы и предотвратить вторичное инфицирование периодонта. Хорошие результаты дает применение гидрооксида кальция, который освобождает канал от бактерий в 97 % случаев. Липополисахариды (эндотоксины), высвобождающиеся из бактерий после их разрушения, считаются основным этиологическим фактором резорбции периапикальных тканей. Гидрооксид кальция разрушает эти липополисахариды, чем и объясняется его антибактериальная и антитоксическая активность.
Поскольку химико-механическая обработка каналов не позволяет удалить все ткани из искривленных каналов, временные повязки способствуют растворению тканей. Анаэробные условия в запломбированном зубе не влияют на рассасывающие свойства повязки.
Гидрооксид кальция успешно рассасывает остатки пульпы через 7 дней после аппликации. Через 1 неделю после введения этого раствора в канал разрушается необработанный инструментально одонтобластический слой, а через 4 недели - предентин. Дальнейшего разрушения твердых тканей не происходит. При нахождении препарата в канале в течение 3 недель гидроксильные ионы диффундируют в дентин. Уже через 24 часа на внутренней поверхности корневого канала достигается максимальное значение рН, равное 10,8.
Для удаления кальцийсодержащих препаратов из корневых каналов используется Solutio Citric Acid 10 %.

Источник: Эндодонтическое лечение зубов, Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Иванов А. С. 2010.