stomatologiya.png
Диагностика в эндодонтии

Методы обследования пациента
1. Внешний осмотр челюстно-лицевой области (кожа, лимфатические узлы, мышцы).
2. Внутриротовой осмотр причинного зуба (состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка; состояние коронки зуба; пародонтальное зондирование; подвижность зуба; перкуссия; последовательный термо-тест; электроодонтометрия (ЭОД)).
3. Рентгенодиагностика.
Пародонтальное зондирование является обязательным при эндодонтическом лечении (расширение периодонтальной щели может быть при продольном переломе корня).
Клиника продольного перелома корня зуба:
- практически всегда обнаруживается парадонтальный карман;
- в 65 % случаев отмечается тупая боль;
- в 13 % наблюдается свищ;
- рентгенологически разрежение костной ткани, в 22 % случаев - равномерное расширение периодонтальной щели.
При хроническом периодонтите и продольном переломе корня зуба наблюдается статическая перкуссия (при сжимании зубами валика или деревянного шпателя отмечается боль при накусывании и при открывании рта). Клинические проявления начинаются через 13-20 месяцев после перелома.
Тактика врача:
1. Однокорневой зуб - удаление.
2. Использование материала для закрытия перфораций ProRoot МТА (Dentsply) и др.
Состав материала ProRoot МТА: оксид Са - 65 %; диоксид кремния - 21 %; оксид Al - 4 %; сульфат Са - 2.5 %; оксид Mg - 2 %; оксид Na + оксид К - 0,5 %.
ProRoot MTA применяется для восстановления дентина корневых каналов (рис. 1).
Свойства и преимущества:
1. Водная основа, хорошее отвердение во влажной среде.
2. Отсутствие краевой проницаемости и предупреждение бактериальной инвазии.
3. Биосовместимость (аналог костной ткани).
4. Стимулирует формирование апикального барьера, прекращает или предотвращает резорбцию.
5. Не поддерживает хроническое воспаление (рН = 12).
6. Нормализует состояние периапикальных тканей.
7. Применяется в ретроградном пломбировании.
8. Простая техника применения.
9. Новая формула под цвет зуба.
Рекомендации по использованию:
1. Тщательно продезинфицировать рабочую область.
2. Избегать вымывания материала (закрыть на 4 ч).
3. Проверить расположение материала радиографически.
4. Защитить материал от кислотной протравки.
5. Проверить затвердение зондом.
6. Учитывать, что материал может вызвать изменение цвета зуба.
7. Правильно замешивать. Каждая упаковка порошка ProRoot MTA комплектуется капсулой с водой в количестве, необходимом для оптимального замешивания. При этом ProRoot MTA быстро достигает нужной консистенции и готов к наложению на подготовленную поверхность.

Клинические показания для применения ProRoot MTA

Рис. 1. Клинические показания для применения ProRoot MTA

Свищ может открываться в зубодесневую борозду (свищ диагностируется, если в одной из шести точек зонд "проваливается"). Если при объективном исследовании видим многоточечный свищевой ход, то, как правило, в очаге присутствуют Actinomyces israelli. Это указывает на внекорневую инфекцию, поэтому показана апикальная хирургия.
При наличии свища необходимо исследовать свищевой ход («синус-тракт»). Под инфильтрационной анестезией в свищевой ход вводим гуттаперчевый штифт № 20,25 и делаем рентгенологическое исследование (рис. 2).

Синус-тракт

Рис. 2. «Синус-тракт»: а,б,в,г,д,е,ж - различные варианты клинических случаев при введении гуттаперчевого штифта в свищевой ход.

Критерии оценки анатомии полости зуба, анатомии корней и корневых каналов

Оценка размера и формы полости зуба:
1. Нарушение формы и размеров в связи с возрастными изменениями, патологической стираемостью зубов, кариесом, реставрациями, травмой.
2. Оценка проекции полости зуба на поверхность коронки: смещение обычной проекции в результате стираемости, аномалий положения в дуге, дефектов коронки.
Критерии оценки анатомии корней:
1. Число корней.
2. Форма корня.
3. Выраженность изгиба (угол кривизны).
По углу кривизны выделяют:
а) инструментально легкодоступные корневые каналы (угол изгиба от 0 до 10 градусов):
б) труднодоступные корневые каналы (угол изгиба от 10 до 30 градусов):
в) недоступные корневые каналы (угол изгиба более 30 градусов).
Степень изгиба корневых каналов определяется на рентгенограмме следующим образом (Schneider S., 1971): с помощью транспортира измеряется угол, образуемый двумя прямыми линиями, первая из которых начинается от устья канала и проходит, пересекая наружную границу канала в месте начала изгиба корневого канала, а вторая соединяет место пересечения с апикальным отверстием (рис. 3).

Определение угла изгиба корневого канала

Рис. 3. Определение угла изгиба корневого канала и варианты расположения места начала его искривления:
а, б, в - варианты расположения места начала искривления корневого канала. А - устье корневого канала; В - место наружной границы корневого канала (начало искривления корневого канала); С - апикальное отверстие корневого канала; угол а - величина изгиба корневого канала.

Знание степени изгиба корневого канала (рис. 4) позволяет клиницисту правильно выбрать методику обработки канала и необходимый для этого инструмент.

Схема кривизны канала

Рис. 4. Схема кривизны канала с радиусом r (Pruett J. P., Clement D.J., Carnes D. I. Jr., 1997)

Для планирования доступа к корневым каналам необходимо уточнить:
- радиус кривизны: большой и малый;
- стадию формирования корня;
- отклонение оси корня от оси зуба;
- ориентировочную длину корневого канала.
Критерии оценки анатомии корневых каналов:
1. Число каналов.
2. Тип строения корневых каналов.
3. Форма поперечного сечения просвета корневого канала.
4. Дополнительные корневые каналы, анастомозы.
Облитерация верхушечной части корневых каналов может быть только при лечении резорцин-формалиновым методом.
Различают 4 типа конфигурации главных корневых каналов в одном корне (Weine Franklin S., 1969, 1996) (рис. 5).
1 тип - единственный канал.
2 тип - два канала, соединяющиеся в один ближе к верхушке корня.
3 тип - два отдельных канала от полости до верхушки корня.
4 тип - один канал от полости зуба, который делится на два или несколько каналов, заканчивающихся двумя самостоятельными верхушечными отверстиями.

Типы корневых каналов зуба

Рис. 5. Типы корневых каналов зуба:
а - единственный канал; б - два канала от полости зуба, соединяющиеся в один ближе к верхушке корня; в - два отдельных канала от полости зуба до верхушки корня; г -один канал от полости зуба, который делится на два или несколько каналов, заканчивающихся двумя самостоятельными верхушечными отверстиями.

Широко распространенная классификация вариантов строения корневых каналов выделяет восемь основных типов (Даммер П., Соловьева А. М., 2003):
Тип I - один канал продолжается от полости зуба до апекса. Этот тип строения достаточно прост для препарирования.
Тип II - два независимых канала берут начало на дне полости зуба и объединяются вблизи верхушки, открываясь общим апикальным отверстием.
Тип III - один канал берет начало на дне полости зуба, разделяется на два канала и затем вновь сливается в один канал вблизи верхушки, открываясь общим апикальным отверстием, т. е. в одном корне от устья идет один канал, затем он делится на два, которые снова объединяются в один.
Тип IV - два независимых канала берут начало на дне полости зуба и открываются независимыми апикальными отверстиями, т. е. на протяжении всей длины корня в нем проходят два независимых канала.
Тип V - один канал берет начало на дне полости зуба и разделяется вблизи верхушки, открываясь независимыми апикальными отверстиями.
Тип VI - два независимых канала берут начало на дне полости зуба, сливаются в один и вновь разделяются, открываясь независимыми апикальными отверстиями.
Тип VII - один канал берет начало на дне полости зуба, разделяется на два канала, которые вновь объединяются в один канал, повторно разделяющийся вблизи верхушки, открываясь независимыми апикальными отверстиями. В данном случае непросто решить задачу очистки всей системы корневого канала.
Тип VIII - три независимых канала из полости зуба до апекса -в одном корне три канала. Этот тип каналов может встречаться в различных морфологических группах зубов.
Современная литература описывает еще несколько дополнительных типов строения корневых каналов. Более подробно об анатомии корневых каналов зубов.
Сложное строение системы корневых каналов определяет наличие в ней отделов, труднодоступных для обработки. К их числу относится, например, апикальная дельта, которая представляет собой разделение основного просвета канала в апикальной части корня на множество ответвлений (рис. 6).

Апикальная дельта с многочисленными ответвлениями и анастомозами

Рис. 6. Апикальная дельта с многочисленными ответвлениями и анастомозами, затрудняющими полноценную обработку верхушки корня: а - общий вид: б - увеличенный фрагмент.

Еще один пример труднодоступных для механической обработки отделов эндодонта латеральные или боковые каналы. Латеральные каналы могут находиться в любой части корня и встречаются в разных морфологических группах зубов. Нередко латеральный канал имеет достаточно широкий просвет.

Источник: Эндодонтическое лечение зубов, Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Иванов А. С. 2010.