stomatologiya.png
Лечение контрактуры нижней челюсти

 

Ортопедическое лечение контрактур нижней челюсти, развивающихся после травмы

Основными факторами, приводящими к возникновению внесуставных нижнечелюстных контрактур, являются: неправильная первичная обработка ран, длительная межчелюстная фиксация отломков челюсти и запоздалое применение лечебной физкультуры. При этом между костными отломками челюсти и мягкими тканями возникают рубцы, ограничивающие движения нижней челюсти. В зависимости от того, какие ткани поражены (кожа, слизистая оболочка рта, или мышцы), контрактуры бывают дерматогенными, м но генным и или смешанными.

Кроме того, причиной контрактуры может служить повреждение сустава (артрогенная контрактура), трудно поддающееся консервативному лечению и приводящее к анкилозу. Наконец, встречаются неврогенные контрактуры (при поражении нервных стволoв), психогенные, воспалительные, которые быстро исчезают после ликвидации воспалительного инфильтрата. Контрактуры могут быть обусловлены наличием инородных тел в области мышцы.

 Внесуставные контрактуры связаны с рубцовыми изменениями в области группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и мягких тканей полости рта. Они делятся на височно-венечные, скуло-венечные, скуло-челюстные и межчелюстные. Первые две группы рубцовых контрактур (височно-венечные и скуло-венечные) требуют хирургического вмешательства. Скулочелюстные и межчелюстные контрактуры устраняют функциональными методами лечения — лечебной физкультурой.

Б. Н. Бынин делит внесуставные контрактуры челюстей на две основные группы — рубцовые и рефлекторно-мышечные. Первые связаны с рубцеванием мягких тканей, механически препятствующим движениям нижней челюсти, поэтому могут быть названы механическими. Вторые возникают рефлекторно вследствие воздействия раздражителя на рецепторный аппарат, приводящий к мышечной гипертонии. Такое деление внесуставпых контрактур огнестрельного происхождения имеет клиническое значение в целях диагностики и лечения, так как профилактика и терапия этих контрактур различны. Внесуставные контрактуры по степени раскрывания рта делятся на тяжелые (раскрывание рта до 1 см), средней тяжести (на 1—2 см) и легкие (до 3 см).

В некоторых случаях мышечная гипертония переходит в стойкую контрактуру с патологическими проявлениями в мышце в виде ее рубцового изменения. Этот процесс характеризуется ригидностью жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть. При стойких мышечных контрактурах может применяться консервативное (механо- и физиотерапия) или хирургическое лечение. Последнее рекомендуется при стойких патологических изменениях в области височной мышцы и заключается в резекции венечного отростка или отсечении жевательной и медиальной крыловидной мышц от места прикрепления их к нижней челюсти в случае их рубцового изменения.

Механотерапия при контрактурах челюстей

Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта служат пробки, деревянные и резиновые клинья, конусы с винтовой нарезкой, которые вводят между зубами на более или менее длительное время (2—3 ч). Однако эти средства являются грубыми, нефизиологичными и часто приводят к повреждению периодонта отдельных зубов и нарушению зубной окклюзии. Лучшие результаты достигаются при помощи аппаратов, построенных на принципе активных и пассивных движений челюсти, вызываемых эластической тягой или пружинящими отростками. Впервые такой аппарат был предложен Дарсиссаком. Аппарат применялся при анкилозах височно-челюстного сустава после операции создания ложного сустава. Оттиски для изготовления аппарата снимают на операционном столе после остеотомии, когда рот у больного открывается широко. Неудобство этого аппарата заключается в том, что его изготовление возможно лишь по оттиску челюсти. При ограниченном раскрывании рта снятие оттиска крайне затруднено.

В последнее время предложен ряд новых стандартных аппаратов, основанных на использовании активных и пассивных движений нижней челюсти (А. А. Лимберг, И. М. Оксман) (рис. 243). Преимущество этих аппаратов заключается в том, что они являются стандартными (не нужно снимать слепки челюсти) и могут быть применены при тяжелых формах челюстных контрактур. Они передают давление на весь зубной ряд и, что особенно важно, позволяют выполнять активно-пассивные упражнения (размыкание и смыкание челюстей). Механотерапию следует проводить после физиотерапевтических процедур (соллюкс, ультрафиолетовое облучение, тепловые ротовые ванночки, парафинотерапия, электрофорез и др.). Хорошие результаты дают электронаровые ванны всей лицевой области с последующей механотерапией. Механотерапия может быть применена также при микростомии для растяжения рубцов и восстановления подвижности мягких тканей приротовой области, для чего пользуются специальными аппаратами с эластической тягой. Большинство этих деформаций требует, однако, оперативного вмешательства (иссечение рубцов и пластика мягких тканей) с последующим применением лечебной физкультуры.

Логопедические упражнения при развивающихся контрактурах челюстей. Для профилактики контрактур полезно сочетать челюстно-лицевую гимнастику с логопедическими упражнениями. Этот метод может также применяться для лечения контрактур в начальной стадии. В него входит серия упражнений для мышц лица, стенок ротовой полости и языка, принимающих участие в оформлении звука, акта жевания и глотания.

Рис. 243. Аппараты для механотерапии при контрактурах челюстей.

а — по Лимбергу; б — по Дарсиссаку; в — по Оксману; г — по Ежкину; д — аппарат для механотерапии углом рта.

Упражнения подобраны так, что каждое последующее включает в себя предыдущее и закрепляет его. Первое упражнение — оформление звука «а» — состоит в очень медленном раскрывании рта с последовательно возрастающей нагрузкой или напряжением до предельного раскрывания рта и ощущения боли. Затем следует медленное поднятие нижней челюсти с постепенным уменьшением волевой нагрузки до смыкания зубов. Эти движения мобилизуют группы жевательных мышц, принимающих участие в движениях нижней челюсти в вертикальном направлении при оформлении звука «а» и акте жевания. Остальные упражнения заключаются в повторении предыдущего и оформлении других звуков — мобилизации мимических и жевательных мышц для оформления звуков «ы», «у», «э». Каждое из этих упражнений больной последовательно проделывает 5—б раз за сеанс с промежутками несколько секунд. Необходимые условия — последовательность применения упражнений и доведение их до появления боли. Боль исчезает после снятия усилия. Упражнения выполняют перед зеркалом после показа их логопедом.

Источник: Проф. Е.И. Гаврилов, Ортопедическая стоматология