stomatologiya.png
Виды дефектов зубного ряда. Тактика врача

ВИДЫ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ИХ РАЗЛИЧНОМ СОЧЕТАНИИ


Дефекты зубных рядов условно принято подразделять на малые - при отсутствии на челюсти от 1 до 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие - при отсутствии более 6 зубов.

Вопрос необходимости замещения дефекта зубного ряда решается не только в зависимости от величины дефекта, но и от его локализации. Так, если у человека отсутствует передний зуб, то на первый план выступают эстетические показания и независимо от возраста пациента необходимо безотлагательное протезирование. Итогом выбора могут стать имплантаты, несъемные мостовидные протезы, частичные съемные пластиночные протезы, в том числе и с металлическим базисом.

Возможность лечения мостовидными протезами основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это позволило выдвинуть концепцию о "резервных силах пародонта", которая находит подтверждение при анализе результатов исследования выносливости пародонта к давлению методом гнатодинамометрии. Предел выносливости пародонта к давлению, т.е. пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, равен в среднем для премоляров 40-50 кгс, для моляров - 60-75 кгс. Однако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не прилагает усилий, вызывающих боли. Следовательно, в естественных условиях часть выносливости пародонта к нагрузке постоянно реализуется, а часть - это физиологический резерв, используемый при экстремальных состояниях, в частности при протезировании.

Величина и направление нагрузки на пародонт опорных зубов находятся в прямой зависимости от состояния зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех-четырех зубов, поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например в области жевательных зубов, зависит от суммарной выносливости пародонта премоляра и двух моляров, в области передних зубов - двух центральных и двух боковых резцов.

Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные дефекты зубного ряда, т.е. ограниченные с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта определяют возможность использования несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы применяют для лечения в следующих случаях:

• потеря одного-четырех резцов;

• потеря клыка;

• потеря премоляра или премоляров;

• потеря двух премоляров и первого моляра;

• потеря на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляров при сохраненном и хорошо развитом третьем моляре.

Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза такой протяженности при наличии рудиментарного третьего моляра с плохо развитым корнем. В этих случаях необходимо замещать дефект съемным протезом или протезом на имплантатах.

Протезирование мостовидными протезами при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда

Протезирование при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда имеет свои особенности как по характеру решаемых задач, так и по методам их решения. Эти особенности диктуются клиническими условиями, которые никогда не бывают стандартными. Клиническая картина состояния полости рта при любом дефекте всегда имеет индивидуальный характер, так же, как и план ортопедического лечения.

 Протезирование после удаления жевательных зубов ставит своей задачей восстановление непрерывности зубного ряда, защиты сустава, предупреждения снижения высоты нижнего отдела лица, функциональной перегрузки пародонта оставшихся зубов и развития деформаций. Эстетическая сторона протезирования в этом случае стоит на заднем плане, уступая место функциональным требованиям.

Опорными элементами мостовидных протезов могут быть полные коронки (штампованные, литые, литые с пластмассовым или керамическим покрытием), полукоронки, экваторные коронки, коронки на искусственной культе, вкладки. Экваторные коронки применяются при поражении краевого пародонта, когда контакт края коронки с десной нежелателен, поскольку он явится дополнительным раздражителем, усиливающим воспаление.

Все чаще появляются сведения об использовании в качестве опоры только одного корня нижнего моляра, после рассечения зуба до бифуркации и удаления другого (гемисекция). Специальная подготовка корня заключается в пломбировании его канала, затем изготовлении искусственной культи со штифтом. Далее культю покрывают искусственной коронкой, являющейся вторым опорным элементом мостовидного протеза. Данная методика целесообразна, если удаление обоих корней приведет к образованию концевого дефекта с одной стороны. Больные с односторонними концевыми дефектами редко пользуются съемными протезами. По этой причине следует по возможности отодвинуть как можно дальше во времени появление одностороннего концевого дефекта. В этом и заключается целесообразность описанного метода.

Фиксация мостовидного протеза с опорой на вкладку или вкладки применяется при небольших дефектах, расположенных в пределах одной функциональной группы. В случае расположения вкладок, например, на премоляре и резце протез не будет устойчивым, так как естественная подвижность этих зубов находится в пересекающихся плоскостях.

Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками или полукоронками, что делает крепление протеза более надежным. Протезы этой конструкции не показаны при зубах с низкой клинической коронкой, при повышенном стирании, аномалиях формы зуба, так как создать в них полость достаточной глубины не представляется возможным. При протезировании лиц моложе 20 лет формирование полости в зубе можно производить только после тщательного изучения по рентгеновским снимкам топографии пульповой камеры.

 При замещении дефекта, образовавшегося после удаления одного бокового зуба, мостовидные протезы можно укреплять на вкладках. Удобна для фиксации мостовидного протеза вкладка, заполняющая полость (либо разборные вкладки). Формирование подобных вкладок требует большого искусства, а при плохо открывающемся рте это сделать почти невозможно. Протезирование мостовидными протезами на вкладках при замещении двух отсутствующих зубов не всегда надежно и возможно лишь при высоких коронках устойчивых зубов.

Протезирование односторонних включенных дефектов, например отсутствие первых моляров, показано у детей, подростков и юношей, поскольку у них быстро развивается деформация. В более старшем возрасте при таком дефекте зубного ряда рекомендуется наблюдение. Замещение дефекта производится только при появлении в этой области первых симптомов перестройки окклюзионных соотношений. У лиц старше 40 лет деформация развивается редко и протезирование не показано, если нет другой патологии жевательного аппарата. При удалении первого и второго моляров или второго моляра протезирование абсолютно показано.

При интактных зубах и здоровом пародонте дефекты могут замещаться мостовидными протезами с опорой на двух зубах, даже если этими зубами будут клык и зуб мудрости. Если поражен пародонт зубов, пограничных с дефектом, число опор следует увеличить. Положение осложняется, если единственная дистальная опора, будь это второй или третий моляр, имеет патологическую подвижность. В этом случае, как показывает анализ биомеханики, медиальная опора протеза окажется в состоянии функциональной перегрузки. По этой причине при данных клинических условиях протезирование несъемной конструкцией противопоказано.

При здоровом пародонте зубов, ограничивающих дефекты, мостовидными протезами одновременно могут замещаться дефекты как справа, так и слева. Следует обратить внимание на важную деталь. Как отмечалось, мостовидный протез объединяет в одну систему несколько зубов. При этом отдельный зуб лишен возможности совершать изолированные экскурсии, даже если они являются для него естественными. Его движения возможны только вместе со всем протезом. При протезировании мостовидным протезом с опорой на 2.4 и 2.7 вся система имеет хорошую стабилизацию в переднезаднем (сагиттальном) и вертикальном направлениях. Однако в целом блок не защищен от трансвер-зальных воздействий.

Можно ли найти такое решение ортопедической задачи, при которой существовала бы и трансверзальная стабилизация? Да, такое решение существует. Это протезирование дуговым (бюгельным) протезом с кламмерной или иной системой фиксации на все четыре опорных зуба - по два с каждой стороны дефекта. Когда жевание будет происходить на правой стороне, зубы слева посредством дуги примут на себя часть трансверзальной нагрузки, и наоборот, при жевании на левой стороне часть напряжения передается на зубы, расположенные справа. Дуговой протез, таким образом, создаст систему из четырех опор, устойчивую к любым воздействиям. Данное решение применимо при любой протяженности дефекта.

Приведенный пример решения такого рода задач убеждает в том, что при определенной клинической картине границы между показаниями к применению несъемных и съемных протезов стираются.

Несмотря на это, в клинике отдают предпочтение несъемным протезам. Объясняется это тем, что пациенты психологически больше подготовлены к пользованию несъемными протезами. Если учесть хорошую гигиену съемных протезов и их шинирующий эффект, то станет ясным, что их при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда следует применять чаще, даже если опорные зубы устойчивы и могут быть использованы как опора мостовидных протезов.

При моделировании бугорков клыков, премоляров и моляров нужно учитывать возрастные особенности анатомии зубов, обусловленные стиранием. Моделируя промежуточную часть мостовидного протеза, нельзя пациентам старше 40 лет создавать выраженные бугорки клыков и жевательной поверхности премоляров и моляров. Высокие бугорки будут блокировать боковые движения нижней челюсти, создавая функциональную перегрузку пародонта зубов, находящихся в блоке. Нельзя также, стремясь сделать зубы более изящными, моделировать выраженные бугорки опорных коронок. Это приведет к увеличению коронковой части зуба, перераспределению нагрузки с увеличением ее на корне. Последнее особенно опасно в пожилом возрасте, когда амортизирующая функция пародонта вследствие изменений в околозубных тканях снижается. Чтобы не допустить подобной ошибки, следует руководствоваться выраженностью бугорков на другой стороне зубной дуги. Отсюда следует еще одно правило: оттиски для рабочих моделей должны быть полными. Оттиски только одних опорных зубов неприемлемы, так как они лишают зубного техника возможности сравнительной оценки и контроля.

Протезирование мостовидными протезами при дефектах переднего отдела зубного ряда

 Клиническая картина при дефектах переднего отдела зубного ряда менее сложна, чем при потере жевательных зубов. Объясняется это тем, что нарушение внешнего вида, вызванное потерей даже одного резца верхней челюсти, побуждает больных немедленно обращаться к врачу. По этой причине деформация в данном отделе зубных дуг наблюдается редко. При протезировании таких дефектов необходимо решить функциональные, профилактические и эстетические задачи, причем последним уделяют наибольшее внимание. Особенностью протезирования является, в частности, этапность. Она заключается в следующем. Нарушение эстетики после удаления передних зубов у большинства людей вызывает серьезное беспокойство. В то же время немедленное протезирование мостовидным протезом невозможно, поскольку рана еще не зажила. Если мостовидный протез наложить тут же после операции, то через 3-4 нед между телом протеза и альвеолярным гребнем вследствие атрофии последнего появится щель и, как следствие, - нарушение эстетики, функции речи. Помочь больному можно только наложением съемного непосредственного протеза (временного). Через 1-2 мес сформируется альвеолярный гребень и представится возможность качественного наложения мостовидного протеза.

Рассмотренная тактика ведения больных оправдана многолетней практикой. Следует заметить, что включенные дефекты переднего отдела зубного ряда можно с успехом протезировать и съемными пластиночными протезами с тонким небольшим литым металлическим базисом. Клинический опыт показал, что многие молодые пациенты, особенно женщины, не желая препарировать зубы, предпочитают такие протезы.

Мостовидные протезы при данной топографии включенных дефектов могут фиксироваться на полных штампованных или литых металлокерамических коронках, штифтовых зубах, коронках на искусственной культе и т.п. Так как к протезам предъявляются серьезные требования эстетического характера, следует применять те из них, которые имеют облицовку, выгодную в эстетическом отношении. Наиболее удобными в этом плане являются цельнолитые мосто-видные протезы с облицовкой, а также безметалловые конструкции протезов. В качестве облицовочного материала могут использоваться композит или керамика. Всегда следует стремиться к тому, чтобы при улыбке, разговоре металл не был виден. Цельнопластмассовые мостовидные протезы себя не оправдали вследствие изменения цвета пластмассы, стирания, частых поломок протеза и др. В настоящее время они используются только как временные.

Ни одна группа зубов не дает такой широкой возможности использовать для опоры мостовидного протеза разрушенные кариесом зубы, как резцы и клыки, особенно верхней челюсти. Довольно мощные, почти круглые в сечении корни, часто хорошо проходимые, являются удобными опорами для штифтовых конструкций. Поэтому прежде чем удалить корень, надо тщательно взвесить все возможности его использования, в том числе как опору для искусственной культи со штифтом под опорную коронку мостовидного протеза. Такие корни должны быть устойчивыми, с хорошо пломбированными каналами и отсутствием в анамнезе обострений хронического периодонтита после пломбирования.



Возможно заинтересует:
Похожие материалы: