Литые и комбинированные мостовидные протез. Этапы их изготовления

Современными методами ортопедического лечения больных с включенными дефектами зубных рядов следует считать цельнолитые конструкции несъемных протезов.

Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение из-за ряда преимуществ, которые они имеют в сравнении с паяными. Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую прочность, а возможность точного моделирования окклюзионной поверхности одновременно опорных коронок и промежуточной части делает их более эффективными в функциональном отношении.

Основное преимущество цельнолитых протезов заключается в том, что с их помощью создается возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности культи зуба, в том числе в пришеечной области.

 Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах (при правильном препарировании опорных зубов) и надежно удерживают окклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях - при патологической стираемости, глубоком травмирующем прикусе и частичной потере зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица.

Высокая точность изготовления цельнолитых мостовидных протезов, постоянное совершенствование клинических методик и технологических процессов позволили устранить побочное действие этих видов протезов, достичь длительного лечебного эффекта.

Цельнолитые мостовидные протезы отливают из золотых, серебряно-палладиевых, кобальтохромовых, никель-хромовых, титановых сплавов. После тщательного обследования составляется план ортопедического лечения. Перед препарированием твердых тканей нужно получить оттиски и диагностические модели, на которых определяют высоту, форму и толщину коронковой части, положение зубов в зубном ряду, соотношение с зубами-антагонистами, наличие окклюзионного пространства для изготовления цельнолитого протеза, изготавливают провизорные коронки.

Комбинированный мостовидный металлокерамический протез.

В настоящее время в широкой стоматологической практике из современных конструкций несъемных зубных протезов наибольшее распространение получили металлокерамические мостовидные протезы. Это обусловлено их достаточной прочностью, высокими эстетическими свойствами, индифферентностью к тканям полости рта, химической стойкостью, возможностью точно воспроизвести рельеф жевательной поверхности и расположения края коронки на заданном уровне, плотном охвате шейки зуба, а также возможностью восстановления жевательной эффективности до 90-100 %. Техника их изготовления предусматривает получение цельнолитых металлических каркасов с последующей облицовкой.

Цельнолитые мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой.

Пластмасса как облицовочный материал на протяжении долгого времени оставалась материалом выбора, особенно при протезировании передней группы зубов. Но с появлением керамики ее значимость начала снижаться из-за ряда недостатков. К ним прежде всего следует отнести возможность развития токсических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями краевого па-родонта, так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка. Сравнение эстетических свойств пластмассы и керамики (особенно в отдаленные сроки) свидетельствует о неоспоримом преимуществе последней.

В настоящее время вместо пластмассовой облицовки используют композиты. В России для этих целей выпускают светоотверждаемый композитный материал "Эстерфилл Фото", обеспечивающий достаточную износостойкость и эстетичность.

Особенности изготовления несъемных цельнолитых мостовидных протезов

Клинические этапы лечения больных цельнолитыми мостовидными протезами: первое посещение - обследование пациента, одонтопрепарирование, фиксация провизорных капп. Получение оттисков и определение центральной окклюзии лучше проводить во второе посещение. Третье посещение - припасовка, наложение и укрепление протеза фиксирующим материалом, рекомендации пациенту.

 Важным этапом является изготовление временных капп на подлежащие протезированию участки зубных рядов обеих челюстей с восстановлением окклюзионных соотношений и высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих протезов.

Клинический этап  1

Подготовка к препарированию

Перед началом препарирования снимаются оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп) клиническим или лабораторным способом. Определяется цвет будущего протеза.

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования. Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.

Снятие оттиска с препарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные оттискные массы, стандартные или индивидуальные оттискные ложки.

В случае применения метода ретракции десны при снятии оттисков уделяется особое внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехола-мины (в том числе нитей, пропитанных такими составами), следует учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются силиконовые блоки, а при необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.

При припасовке временных капп, как правило, проводятся их перебазирование, тщательная полировка и фиксация на временный цемент.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях травмированного при препарировании краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойками коры дуба, ромашки и шалфея. Препарированный дентин перед фиксацией провизорных капп обязательно обрабатывают десенситайзером.

Клинический этап  2

При изготовлении цельнолитых конструкций рекомендуется назначать пациента на прием через день после препарирования для снятия рабочего двухслойного оттиска с препарированных зубов.

Клинический этап  3

Наложение и припасовка каркаса цельнолитого мостовидного протеза включает следующие этапы.

• Внешнюю оценку качества изготовления на моделях в артикуляторе.

• Припасовку, обращая особое внимание:

- на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание);

- отсутствие зазора между краем коронки и культей зуба;

- соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края;

- степень погружения края коронки в десневую борозду;

- аппроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-антагонистами;

- пространство под промежуточной частью.

При необходимости проводится коррекция окклюзионных соотношений.

 • Перед постоянной фиксацией мостовидного протеза проводится электроодонтодиагностика опорных зубов для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос об эндодонтическом лечении.

• Инструктаж пациента по правилам ухода и пользования протезом и указания на необходимость тщательной чистки зубов щеткой и пастой два раза в день и регулярного посещения врача один раз в 6 мес.

Третий клинический этап начинается с того, что литой каркас тщательно осматривают на модели, обращая внимание на качество отливки и обработки его наружной поверхности. Здесь же проверяют точность припасовки к гипсовой модели. После этого оценивают его положение по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам, исходя из толщины будущего керамического покрытия. Толщина его колеблется от 0,5 до 1,7-2,0 мм. На гипсовых моделях челюстей, зафиксированных в артикуляторе, определяют пространство между каркасом и окружающими его зубами - рядом стоящими и антагонистами. В тех случаях когда щель между каркасом и соседними зубами, включая и антагонисты, явно недостаточна для нанесения керамического покрытия, необходимо выяснить причину. Она может заключаться, во-первых, в недостаточной точности подготовки опорных зубов, когда слой удаляемых тканей не соответствует толщине стенок металлокерамической коронки. Во-вторых, толстый каркас также может занимать часть места, предназначенного для нанесения керамики. В-третьих, существенно сокращает место для облицовки неточная припасовка литого металлического каркаса на гипсовой культе зуба. При обнаружении какой-либо из указанных причин решается вопрос о способе устранения дефекта. Каркас, отвечающий требованиям, дезинфицируют и проверяют на опорных зубах в полости рта.

Исключительно редко литой каркас сразу, без предварительной припасовки накладывается точно на подготовленные зубы. Не всегда мелкие неточности можно легко и быстро обнаружить. Именно в этих случаях приходится прибегать к кропотливой процедуре последовательной припасовки. Для этого используют специальный окклюзионный спрей. Получив отпечатки участков внутренней поверхности, препятствующих наложению, их сошлифовывают алмазными головками (цилиндрическими или в форме усеченного конуса). Манипуляцию повторяют несколько раз до тех пор, пока литой каркас не будет точно устанавливаться на опорные зубы. Необходимо проверить точность его прилегания к пришеечной части зуба. После припасовки каркас возвращают в лабораторию для нанесения покрытия.

Рабочую модель с металлокерамическим протезом передают в клинику для проверки в полости рта. Оценка качества изготовленного протеза начинается с осмотра его на гипсовой модели. В первую очередь обращают внимание на точность восстановления анатомической формы, наличие межзубных контактных пунктов и характер смыкания с зубами-антагонистами. Полезно еще раз оценить прилегание края коронок к придесневой части зуба.

Продезинфицированный металлокерамический протез накладывают на зубы. Обращают внимание на точность наложения. После проверки металлического каркаса препятствовать наложению мостовидного протеза может только керамическая масса при ее избытке на контактных поверхностях, обращенных к рядом стоящим зубам, или на крае металлического каркаса, прилегающем к уступу или шейке зубов. В первом случае участки излишка керамики выявляются с помощью копировальной бумаги, помещенной в межзубные промежутки и обращенной красящим слоем к керамике. Во втором случае керамика, попавшая на край колпачка, может быть обнаружена при осмотре этого участка коронки или при проверке плотности прилегания к пришеечной части зуба с помощью артикуляционного спрея или слоя силиконовой жидкотекучей массы. Независимо от причины лишняя керамическая масса сошлифовывается фасонными алмазными головками до тех пор, пока протез не будет точно устанавливаться на свое место. После этого тщательно выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами как при центральной, так и при других видах окклюзии.

Добившись точного установления протеза, обращают внимание на сходство его с симметрично расположенными зубами. При необходимости вносят соответствующие исправления. Для этого алмазными фасонными головками удаляют часть керамического покрытия или передают в зуботехническую лабораторию, где наносят дополнительный слой керамики.

Особое внимание уделяется соответствию цвета облицовки и естественных зубов при неярком дневном освещении. В отдельных, наиболее сложных случаях при необычной цветовой гамме естественных зубов применяются красители для коррекции цвета. После этого протез передается в лабораторию для глазурования и тщательной полировки.

Глазурование направлено на придание керамическому покрытию блеска, характерного для эмали естественных зубов. Поверхность керамики шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде. Высушенный протез при необходимости подкрашивают с помощью специальных красителей.

Глазурование проводят без вакуума при температурном режиме, характерном для каждой массы. Протез медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть, не покрытую керамикой, полируют обычным механическим способом, удаляют окалину внутри коронок и передают протез в клинику.

Клинический этап  4

Фиксация металлокерамического протеза

На последнем клиническом этапе после проверки качества его дезинфицируют и высушивают воздухом под давлением. Зубы изолируют от слюны ватными или бумажными валиками, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают.

По известным правилам замешивают фиксирующий материал жидкой консистенции, что необходимо для свободного выхода его излишков из-под краев коронок. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения протеза. Фиксирующим материалом заполняют примерно треть коронок, обмазывая им их стенки. Протез накладывают на зубы и просят больного сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Затвердевший материал осторожно удаляют, избегая повреждения краевого пародонта. Особое внимание уделяется удалению избытков фиксирующего материала из области десневого кармана и промывной зоны под промежуточной частью протеза.